心脏手术类型不同，房间隔穿刺位点各异

漠水llo9ygesv9 2022-07-20 发布于海南

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房间隔穿刺术是一种成熟的介入技术。最初被用于左心的血流动力学评估，随后其应用扩大到为二尖瓣球囊成形术提供通道。在过去20年间，房间隔穿刺术最常用于心房颤动等心律失常射频消融治疗。

既往房间隔穿刺术多在术中使用透视引导，主要目标是在卵圆窝处安全地穿过间隔。但随着结构性心脏介入治疗的兴起，往往需要特定部位的穿刺位点。心内超声心动图和经食管超声(TEE)已经成为这一过程中不可或缺的部分。它们通过提供更准确的解剖定位，丰富了标准的透视方法。

本文中，我们将结合CTA，回顾使用TEE在房间隔穿刺术中的操作方法。

1. 空间解剖学

食道位于左心房(LA)的后方。TEE很容易捕捉到LA、房间隔（IAS）、二尖瓣（MV）和左心耳（LAA）的图像。同时双平面（X Plane）和三维（3D）成像，能提供实时、全面的解剖评估，使手术具有更高的精度和安全性。

在解剖正常的患者中，右心房(RA)在前， LA居后。IAS位于心脏的冠状面，并随着心房大小、压力而存在角度偏移（图1）。

图1. 房间隔形态受心房大小和压力的影响

按照惯例，IAS的平面由前/后、上/下的四个象限进行描述。上腔静脉(SVC)和下腔静脉(IVC)分别位于 IAS的后上、后下附近。主动脉瓣/窦则毗邻房间隔的前上部分。

图2. 卵圆窝可以分为上下前后四个象限（A），从右心房（A）和左心房侧（C）观，形态不同；SA前上，IA前下，SP后上，IP后下

多个TEE切面组合，能详细显示IAS的解剖结构。标准的双房切面展示了IAS后部的上、下部分，通常获得的角度为100°~120°。食管中段的主动脉短轴切面，将显示前上、前下间隔，其成像角度为30°~60°。若要同时显示上述两种切面，可以借助X Plane功能或3D TEE探头（图3）。

图3. XPlane功能可同时显示双房心切面和大动脉短轴切面。在双房心切面中，可引导鞘管从上腔静脉（SVC）回撤至卵圆窝（对应于下图中的黄色虚线）。而在大动脉短轴切面中，可借助超声评估导管前后位置（对应下图中的蓝色虚线）

2. 经导管缘对缘修复术

MitraClip系统被批准用于伴外科高风险的、严重二尖瓣功能不全患者的经导管治疗。位置精准的房间隔穿刺是手术成功的关键。临床中常使用以下三个切面引导穿刺位置的选择及导管放置：双房切面、大动脉短轴切面和四腔心切面。

上文已提及，X Plane功能可用于同时显示双腔和短轴切面。房间隔穿刺术中，最初多选择双房心切面，引导穿刺鞘及穿刺针，从上腔静脉（SVC）回撤（图4A）。

当鞘管头端移动到IAS时，轻轻推送，可以在房间隔处形成「帐篷征」。此时顺时针转动穿刺鞘，可实现头端由前向后运动，并远离主动脉。这一步操作，可以选择大动脉短轴切面进行调整（图4B）。

由于Mitral Clip头端操作复杂，且不同的二尖瓣脱垂位点，需要的操作空间不同，但均需要朝向二尖瓣目标病变上方1cm处。术中可以选择四腔心切面以测量穿刺点距离MV的高度(图4C)。

该切面中，需要测量穿刺点平面距离二尖瓣平面的垂直距离。为了有足够的操作空间，该距离应该在3.5-4cm。简而言之，该手术要求穿刺位点尽量靠后上。不正确的穿刺位点，可能会使导管操作异常困难。

常见错误是穿刺点太低或位于卵圆窝，导管接近瓣膜平面，使得操作距离不足。当穿刺点接近主动脉时，又会使得导管头端过于接近二尖瓣前瓣，很难垂直与瓣口。

图4. 三种常用切面在房间隔穿刺中的引导作用（详细描述见文中）

3. 经导管左心耳封堵术

LAA封堵术，目前已成为卒中预防的重要手段。用于进行封堵的器械也层出不穷。虽然这些封堵器操作不同，但对于房间隔穿刺的要求基本类似。精准的穿刺位点是成功手术的关键。

术前CTA检查有助于明确LAA长轴及开口方向。术中保证导管与LAA长轴方向同轴，有助于封堵伞顺利地进入心耳并定位（图5）。

图5. 精准穿刺是为了保证术中导管与左心耳同轴，常见错误是穿刺点太高

虽然卵圆窝处厚度薄容易穿刺，但是为了保证鞘管在LAA内操作的同轴性，我们一般选择靠后靠下的穿刺点。穿刺点过高不仅会导致同轴性差，还可以因靠近「华法林脊」导致进入心耳困难。而靠前的穿刺点，可以使鞘管头端偏离LAA开口平面（图6）。

图6. 超声引导下靠后下部位穿刺，有助于保证术中导管与左心耳同轴

4. 经导管二尖瓣瓣周漏封堵术

经导管瓣周漏封堵术，是外科高风险患者的重要治疗方法。与MitraClip相似，二尖瓣瓣周漏封堵时，房间隔穿刺位点也应该尽量靠后上，以便提供足够操作空间和工作高度。但若瓣周漏位于间隔对侧，穿刺的位置便没那么重要（图7）。

图7. 靠近间隔附近的瓣周漏，穿刺点应该靠后上，以增加导管工作高度

此类患者房间隔穿刺术中还面临其它困难，比如房间隔因手术病史，往往伴随瘢痕增生及纤维化，有些医生使用电灼术来辅助通过。如果导丝可以通过，但鞘管跟进困难，可使用非顺应性球囊进行扩张，以改善通过性。

小结

不同结构性心脏病对于房间隔穿刺位点要求并不相同。安全精准的穿刺位置，是手术成功的基础。要做到这一点，不仅需要了解心脏解剖学，还需要超声心动图医生和介入医师在手术过程中的无缝沟通。二者熟练掌握TEE成像切面，是保证精准穿刺成功的基础。

视频：正常人与室壁瘤患者的心脏流态对比

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