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2021年 第 221 篇 01 几个保险拒赔案例 ▲ 投保须知截图 再来说下我的两位朋友讲述的客户因就诊医院非二级以上医院而被保险公司拒赔的案例。这两个都很有代表性！ 这两个案例中涉及的两家医院都是民营医院，其中一家在医保局网站查到医院等级为二级。 下面番茄就来介绍一下。 02 我国医疗机构分类知识 公立医院是政府举办的纳入财政预算管理的医院，也就是国家出资办的医院。虽然现在大部分公立医院并不靠国家拨款为生，但这些公立医院还是要听国家的管理，从人事任命、财政预算与支出、重要建设到设备采购等由相关政府部门管理和审批。公立医院收费按照国家或地方财政统一标准，一般较为亲民。 民营医院，又叫私立医院，是指非政府举办的，具有私人性质的医院。民营医院基本都是由社会或私人出资以营利性机构为主导所办立的卫生机构，当然也有少数民营医院为非盈利机构，享受政府补助。 民营医院经营属于自负盈亏，出资人可以自已决定经营策略，可以自己决定人员引入、设备、医院建设等。民营医院可根据市场、自身情况而自行确定价格，很多民营医院为豪华医院。 说白了，公立医院与私营医院的最大区别是所有制形式，一个属于国家所有，一个属于私人性质。 ● 医院的等级 医院等级划分：医院共分三级十等，三级为一二三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等。 等级有效期（评审周期）：3至5年，时间各地情况不一。不按时参加或评审不合格，将会被撤销等级。 评审机关：三级特等医院由卫生部组织评审；三级医院、二、三级妇幼保健院、二级医院和康复医院由省级卫生行政部门组织；一级妇幼保健院、市辖区的妇幼保健所等由设区的市级卫生行政部门组织；一级医院、卫生院、县级专科疾病防治机构等由县级卫生行政部门组织。以上为原则性规定，各地可能不一致。 等级与收费：医疗收费与医院级别挂钩。级别不同，门诊挂号、住院床位收费等都有所不同。 目前，我们国家的医院分级标准都是统一的，不分医院背景、所有制性质等。民营医院也可以申请参加评级，目前各地开展情况有所不同，比如北京很多民营医院都参加了评级，具有二级以上级别。 如何查询某家医院是何等级呢？去国家卫健委网站、省级或市级卫健委网站上均可以查到。 定点医疗机构，是指依法注册登记，并经卫生计生行政部门批准取得《医疗机构执业许可证》，与所在地市的医疗保险事业局（或管理中心）签订医保定点服务协议建立医保结算关系，为本市参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。定点医疗机构包括医院、社区门诊及药房。 为便于管理医疗保险签约机构，促进其提高医疗服务质量，督促其控制医疗费用，我国人力与社会保障部下发了《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》，要求各地市建立对定点医疗机构的分级管理制度，并执行分级管理。主要内容为： 评价依据：《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》；各地市自行制定的定点医疗机构分级管理规定。 医疗机构分级：将定点医疗机构分为4个等级，分别为AAA级、AA级、A级、无级别。 等级有效期（评价周期）：1年。不按时参加或评价不合格，将被降级、取消医保定点资格。 评价机关：各省、市医疗保险局或中心 分级与医保结算：医保定点医院级别与该医院可享受的医保结算政策及拨款额度直接挂钩。 注意了，定点医保机构分级管理的等级评定与医疗机构登记和属性之间没有任何关联性。也即是说，民营医院可以成为签约的定点医保医院，也必须按时参加定点医疗机构分级评价，但这家民营医院不一定参加了医院等级评审。 定点医疗机构自人力资源和社会保障局批准之日起，将悬挂人力资源和社会保障局颁发的定点医疗机构标牌。 ● 综合医院和专科医院 综合医院是提供医疗保健全方位的服务，通常是一个地区的主要医疗机构。 专科医院指的是只做某一个或少数几个医学分科的医院。 ● 总结一下 1. 医院的所有制，医院的等级，医院的性质和医保定点机构是相互独立的。也就是说医院是公立还是私立，是综合还是专科，是不是医保定点，等级的高低这几项之间都没有必然的联系。一些私立医院也可以是三甲医院，也可以是医保定点机构。 2. 医院的等级和是否为医保定点机构及医保定点机构评级的主管部门是不一样的。医院等级的评审机关是卫健委，医保定点机构的分级评价机关是社保局。 03 不同保险对就医医院的要求 上一节我们了解了我们国家医院分类的一些知识。为了顺利的获得理赔，我们还要清楚我们购买的保险合同中对医院的具体要求。不同的保险产品对于就诊的医院规定也是不同的。 ●医疗险 医疗险是最容易因为就医医院问题引起纠纷的。所以，我们放在第一个讲。也是相对来说最复杂的。 首先医疗险简单的分为小额医疗险，百万医疗险，中高端医疗险，普惠医疗险。具体的分类查看文章：展业100问：医疗险有哪些分类？一次讲清楚！ 绝大多数医疗险对就医医院的要求是二级及以上公立医院普通部。少数医疗险对就医医院的要求是二级以以上医保定点医院，比如复星联合健康的部分医疗险。 一般的医疗险只报销符合规定医院的普通住院部的医疗费用。如果想要报销医疗环境和服务比较好的特需部，或者VIP部、国际医疗中心甚至私立医院，海外就医等，需要购买中端医疗险或者高端医疗险。当然这种保险的费用也不便宜哦。了解特需部等知识？点击查看：图说保险||医疗险中的公立医院特需部/VIP部/国际部是指什么？ 还要提醒下大家，通常同一地区医院等级越低，医保报销比例越高，比如医保范围内的费用，二级医院报销会高于三级医院。如果你买的医疗险只保社保内费用，像小额医疗险，如果生病去一般的医院也能治好，那建议你去保险公司认可的等级较低的医院，能报销更多。 ● 意外险 意外险，主要分为意外身故、伤残，以及意外医疗。一般情况下，对于身故、伤残及医疗保险公司都是限定:二级及以上公立医院普通住院部。 也有少数保险公司要求的比较宽泛，为二级及以上医疗机构的。也有少数保险公司要求为二级及以上医保定点医疗机构。比如网红意外险，大家养老保险成人意外险。 但是实际对于意外险，由于意外都是比较紧急的，在这种情况下，保险公司允许紧急就医的，待紧急处理后，再转院到符合合同规定的医院去继续治疗。 可能很多产品并没有在条款或保单上写明这点，实际问题不大。为避免理赔纠纷，建议大家有条件还是去二级及以上公立医院比较保险一些。 ● 重疾险 重疾险的赔偿主要还是看符不符合理赔条件，几乎所有重疾险条款对就医医院的要求都是二级及以上公立医院。 很少有重疾险理赔因为医院不符合要求而纠纷。因为人得了大病后一般会去当地最大或者是医疗条件最好的其他地区的大医院进行治疗，而这些医院大概率都是公立医院，毕竟这些医院医生业务水平高,经验足，疾病治愈的可能性更大。 ●寿险 寿险一般都以是以全残和身故为理赔条件的,两者对于医院的要求略有不同:身故:国家卫生行政部门认定的医疗机构，公立医院一般都符合，或者公安部门出具的死亡证明。 全残:大部分寿险都要求二级及以上公立医院，也有的不限公私立。 除了以上所述，大家还要留意一些特殊情况，比如： 除外医院：保险公司为了防止恶意骗保，除外了一些高风险地区的医院，比如北京市平谷区、密云县，这些在投保须知或者特别约定中可以看到。 04 保险公司为什么要限定医院？ 05 写在最后 |
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