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之前保呗儿专门总结了一个话题： 文章盘点了各险种涉及医院限定的约定，以帮助大家理赔时少走弯路，错过了的伙伴就回过头看看。 但是大家有想过，为什么保险公司理赔会限定医院呢？ 难道去哪看病不是病人自主选择？是不是故意麻烦投保人？ 1、 有哪几种医院？ 我们先来看看，通常医院会分为哪几类，又是如何分级的。 根据我国国家卫生健康委员会最新发布数据，2018年11月底公布的全国医疗卫生机构数可知： “截至2018年11月底，医院数达3.2万个，其中：公立医院12072个，民营医院20404个。” *统计信息中心原文截图 按经济类型分， ★ 公立医院 是我国医疗服务体系的主体，由政府设立，纳入财政预算管理的医院，又可称为国立医院，也就意味着有国家出资。 ★ 民营医院 即与公立医院相反，是营利性、非政府公办的医院，也就是我们常说的私立医院。 按医院等级分， 通常医院被划分为三个等级：一级、二级、三级（数字越大级别越高）。 各个等级又分为甲、乙、丙三等，而三级还增设了特等。 因此，医院共分三级十等，最高等级为三级特等。 ★ 一级医院——初级卫生保健机构 主要为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务，为基层医院。若有疑难重症的病人会对其做好正确转诊安排。 ★ 二级医院——地区性医院 面向多个社区提供医疗卫生服务，接受一级医院转诊病人，有一定程度的教学和科研。 ★ 三级医院——全面的医疗预防技术中心 跨省市及面向全国各地提供医疗卫生服务，具有更全面的医疗、科研等能力。主要提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，并接受二级医院转诊病人。 而保险公司一般对医院，最为常见的限定是： “国家卫生行政部门评审确定的二级或二级以上的公立医院”。 ▲示例 Ps.在医疗险中需注意，大部分都限制为公立医院，个别产品也会放宽限制为普通部（即公立或私立都行）。 2、为什么限定？ 原因大致有三： 1）保障医院的正规性 保险公司除了对医疗机构基本级别有约定外，也会有自身签约的定点医院。 ▲示例 这类医院都属于大型机构，除了可保证基本的相对正规性，其服务水平、医疗技术也会有一定的保障，对被保人来说也是有利无害的。 如果脑子一热去了权健火疗，先别说费用报销了，就连命…… 2）保证医疗费合理性 “必需且合理的花费”是在医疗险条款中出现频率可以说是最高的一个短句，详解传送《百万医疗险，符合什么条件才可以报销？》。 简言之，这个界定标准就是要大家“遵医嘱”，医生说怎么治疗就怎么治疗。 ▲某百万医疗险条款示例 虽说公立医院收费有严格约定，而私立医院更加灵活，可顺应市场变化和客户需求调整医疗服务项目及价格，以满足病人多样、更优质的需求。 但是私立医院也的确存在乱收费、欲谋取高利润的情况，这是不合理的。 从保险公司的意图来看，作为一家企业是需要把控费用风险，不为他人的不合理买单，所以大多产品都会限制为公立医院，保呗儿也是表示理解的，毕竟合理用药治好病，也是我们的初衷。 3）防止恶意骗保 这是一点比较特殊的原因，医患联合骗取保险金的事例也不少。 有的伙伴肯定早就留意到了，一些险种在针对就诊医院限制时，还特别除外了部分地区： 在所列地区医疗机构就诊的不予报销，是理赔陷阱？非也非也。 除外的原因是“群体性骗保”，比如平谷区，就是骗保重灾区，近百人的骗保案例轰动一时。 这一点保呗儿在之前的文章《骗保的代价：这些地区竟进了保险公司“黑名单”》进行了详细讲解。 买保险就是签的合同，讲得也是最大诚信原则，所以也怪不得保险公司出此下策。 今天的内容是不是又涨“姿势”了呢？ 希望同时也能加深大家对“限定医院”约定的印象，助力保险理赔。 回见咯~ |
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