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⊙作者 / 邹彦 ⊙单位 / 浙江省人民医院 患者女，15 岁，1 周前无明显诱因出现下腹疼痛，程度较剧烈，呈阵发性，伴发热，后疼痛自行缓解。患者既往月经较规则，偶有痛经。 超声检查发现右侧盆腔内可见不均回声团块，大小约 12.9×7.9×12.6 cm，边界清（图 1 和图 2），形态尚规整，内回声不均，周边及内部可见点条状血流信号（图 3 和图 4）。右侧卵巢显示不清，而左侧卵巢显示清晰（图 5）。 图 1 子宫（UT）未见明显异常，其右后方可见一囊实性肿块（M） 图 2 二维超声示右侧盆腔不均回声团块（M）
图 5 左侧卵巢未见异常 超声检查提示：盆腔不均回声团块，考虑右侧卵巢来源。 随后的实验室检查示血清 AFP 显著增高（24028 ug/L），CA125 增高（233.6 U/ml）。 盆腔 MRI 检查发现盆腔内巨大囊实性占位，T1W1 呈低信号，T2W1 呈混杂高信号（图 6），DWI 示弥散受限，增强扫描实性成分及分隔可见强化（图 7）。盆腔内可见多发囊样信号影和明显肿大淋巴结。MRI 考虑内胚窦瘤并盆腔转移。 图 6 TIWI 示肿块呈低信号（图左），T2WI 呈混杂信号（图右） 图 7 DWI 示肿块呈高信号（图左），ADC 呈低信号（图中），T1WI 增强示其内可见分隔强化（图右） 患者行腹腔镜下盆腔肿物切除，术后病理证实为卵巢卵黄囊瘤。 病例讨论 卵黄囊瘤（YST）又称内胚窦瘤（EST），最初系由于肿瘤组织与大白鼠胎盘内胚窦瘤结构相似而命名，后证实肿瘤细胞起源于原始生殖细胞，其形态结构与人胚胎期的卵黄囊相似，因此正式命名为卵黄囊瘤。 卵黄囊瘤虽可发生于任何年龄段，但好发于儿童及青年（中位年龄 19 岁 ）。肿瘤多为单侧受累，右侧多见。通常发现时肿块体积较大（＞10 cm），形态不一，大多数表面光滑，有包膜，常可发生扭转、出血及坏死，易复发及转移（直接浸润和种植转移），预后较差。 YST 可大量分泌 AFP。术前血清 AFP 可显著增高达数万（正常值 0~20 ug/L）；肿瘤切除后，血 AFP 可逐渐降至正常水平；若有复发，可再次升高。 常规超声在发现盆腔包块时，需要注意以下几点： （1）明确肿块来源：肿块较小时来源可较准确判断，如子宫来源、卵巢来源、输卵管来源或阔韧带来源等；然而肿块较大时，由于周围解剖学结构受肿块影像改变明显，无论超声还是其他影像学检查都不易准确判断其来源； （2）初步判断良恶性：良性肿块通常具有的特征如单房或多房单纯性囊肿（最大直径＜10 cm）、实性成分最大＜7 mm、伴声影等；而恶性肿瘤通常具有的特征如不规则实性肿瘤、腹水、乳头状结构≥ 4 个、不规则多房实性肿瘤，最大直径＞10 cm，血流信号及其丰富等； （3）判断可能的病理类型：如上皮来源性、性索间质性、生殖细胞性等。通常上皮来源的较好判断：以单房或多房囊性为主伴或不伴乳头结构突起；性索间质性和生殖性细胞判断难度较大：其内回声变化多端，没有特异性的表现（除外成熟畸胎瘤有特征性的声像图特点），需攒积更多经验。 本例中，超声表现为盆腔右侧不均回声团块，初步卵巢来源考虑；实验室检查发现血清 AFP 和 CA125 增高，尤其前者显著增高，结合 MRI 所见，术前较准确的判断了肿块的来源、性质和病理类型，并经术后证实。 参考文献： [1] TEILUM G. Endodermal sinus tumors of the ovary and testis. Comparative morphogenesis of the so - called mesoephroma ovarii (Schiller) and extraembryonic (yolk sac-allantoic) structures of the rat's placenta. Cancer, 1959, 12: 092-1105. [2] Juan Rosai .外科病理学(第9版)[M]. 北京:北京大学出版社, 2006:1430-1432 [3] 张素芳, 解骞, 毕海霞, 等.女性盆腔肿物的影像诊断思维[J]. 影像诊断与介入放射学, 2019,28(1):75-77. [4]叶小剑, 徐荣全, 黄春燕, 等. 卵巢卵黄囊瘤的超声及临床、病理特征[J]. 中国医学影像技术, 2017, 33:1029-1032. [5] Alcazar JL, Pascual MA, Graupera B, Auba M, Errasti T, Olartecoechea B, et al. External validation of IOTA simple descriptors and simple rules for classifying adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;48(3):397-402. |
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图 3 和图 4 CDFI 示盆腔团块周边及内部可见点条状血流信号
