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影像表现 超声影像上发现与子宫毗邻的肿块，通常直接确定为外生性子宫肌瘤，而非附件肿块。然而，有时这种鉴别有困难，甚至不可能，因为外生性子宫肌瘤可与附件肿块相似（图1～图4）。记住这样一句话会有帮助：“超声表现为附件实性肿块最常见的原因是外生性子宫肌瘤”外生性子宫肌瘤，与其他肌瘤一样，可发生囊性退变，此时与囊性附件肿瘤相似（图2）。 重点 认识与子宫毗邻的肿块为外生性肌瘤可有重要临床意义，因为在鉴别诊断时可排除附件恶性肿瘤的诊断。外生性子宫肌瘤偶可扭转引发疼痛。急性盆腔痛的患者CT或MRI发现外生性子宫肌瘤强化微弱或无强化提示肿瘤扭转（图5），记住,肿块与子宫相邻，强化不明显时可以为卵巢纤维瘤（图6），但典型卵巢纤维瘤没有急性疼痛。 相关临床知识 与其他子宫肌瘤一样，外生性子宫肌瘤主要见于高年育龄期妇女。 鉴别诊断 一些影像表现有助于外生性子宫肌瘤的正确定性： ·确认表现为单独结构的同侧卵巢可能为确立子宫旁肿块可能为外生性子宫肌瘤最容易，最简单的方法。 ·如果同侧卵巢未能显示，或需要进一步评价，MRI检査显示肿块T2低信号（为无继发改变肌瘤的特征性表现）有助于鉴别诊断。 ·甚至如果肿块确实起自附件，病变内的T2低信号仍然有诊断意义，因为强烈提示卵巢纤维瘤或附件原发平滑肌瘤的诊断（将一种良性肿瘤误诊为另一种良性肿瘤通常不会引起严重临床后果）。 ·卵巢纤维瘤动态增强MRI检查显示较慢、较低强化，可为有意义的鉴别诊断特征。 ·除T2低信号以外，MRI可显示肿块与子宫相联，肿块与子宫间的喙状或爪状接触界 面，或跨越两者间的桥血管——所有征象均提示肿瘤起源于子宫（图1～图3）。 “桥血管征”是指多普勒超声或MRI检测到跨越走行于肿块与子宫接触面间的血管（图1）。有这种血管提示与子宫毗邻的肿块起源于子宫，文献报道其阳性预期值高。 教学要点 与子宫毗邻的盆腔任何肿块均应考虑子宫外生性肌瘤的可能，特别是肿块为实性，并可见到同侧与肿块分离的卵巢时。MRI可有助于证实诊断。
图1 A.女性，34岁，左下腹疼痛。阴道内超声示一有回声的实性肿块（白箭之间）与子宫毗邻，考虑诊断可能为附件肿块；B.轴位T2加权MRI示肿块（白箭）为T2低信号，提示首选可能性诊断为子宫外生性平滑肌瘤或卵巢纤维瘤；C.轴位T2加权MRI更上方层面，示有卵泡的右侧卵巢（白箭）与肿块分离，倾向于子宫外生性肌瘤的诊断；D.轴位钆增强T1加权MRI示肿块（白箭）明显强化，有利于子宫外生性肌瘤，而非卵巢纤维瘤的诊断（卵巢纤维瘤典型表现为强化轻微）；E.轴位钆增强早期T1加权MRI示连接子宫与子宫旁肿块的血管（白箭）。桥血管与所有影像表现均提示为外生性子宫肌瘤的诊断
图2 A.女性，36岁，妊娠7周，常规早孕腹部超声检查，示盆腔内子宫（UT）后方混合回声肿块（白箭），来源及性质不能确定。B.矢状SS-RARE T2加权影像显示盆腔较大囊实性肿块，位于妊娠子宫的后下方（白箭）。注意肿块的实性部分为T2低信号。C.轴位RARET2加权脂肪抑制影像显示肿块与子宫肌层间接触面（白箭）为喙状或爪状，符合子宫来源肿瘤。所有影像表现均为子宫外生性肌瘤囊性退变的表现，患者妊娠过程顺利
图3 A.女性，38岁，月经周期不规律。阴道内超声示一有回声的实性肿块（光标之间）与子宫（UT）毗邻。超声怀疑可能为附件肿瘤。B.轴位T2加权MRI示肿块（白箭）为T2低信号，提示为外生性平滑肌瘤或卵巢纤维瘤。C.钆增强后轴位T1加权MRI示肿块明显强化，与子宫相连（白箭），MRI诊断外生性子宫肌瘤可能性大
图4 A.女性，64岁，乳腺癌转移。轴位增强CT扫描示盆腔复杂性肿块（白箭之间），病因不能确定。B.轴位T2加权MRI示肿块后部为T2低信号成分（白箭），前部为囊性成分（黑箭）。C.更下方轴位T2加权MRI示肿块两部分与子宫接触面间的爪征（白箭），证实肿块起源于子宫，诊断为肌瘤（肌瘤前部可能有囊性退变）。影像上还可见另一肌壁间肌瘤（*）
图5 A.女性，29岁，突发盆腔严重疼痛，妊娩试验阴性。阴道内超声可见一边界模糊的实性回声肿块（MASS）与子宫（UT）相邻。B.轴位增强CT扫描示肿块（*）呈低密度，无强化。C.矢状T2加权MRI显示肿块（*）普遍T2低信号，可见一窄蒂样结构（白箭）与子宫连接。这些表现强烈提示外生性肌瘤的诊断。D.钆增强后矢状T1加权MRI示肿块（* ）强化不明显，而可见子宫正常的明显生理性强化（白箭）。CT与MRI强化不明显，结合患者突发疼痛的病史，提示为有蒂的肌瘤扭转。手术证实了这一诊断
图6 A.女性，74岁，间断上腹痛2年。阴道内超声示一实性肿块（光标之间）与子宫相邻。B.轴位增强CT扫描示一强化不明显的实性肿块（白箭）与子宫（星号）相邻，伴少量游离液体。如果只观察CT表现，可提示为外生性子宫肌瘤扭转，但患者没有急性盆腔痛。病变手术切除，结果为卵巢纤维瘤 |
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