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茯苓杏仁甘草汤 【组成】茯苓三两杏仁五十个甘草一两 【用法】上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不瘥，更服。 【作用功效】宣肺利气化饮。
【主治】胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。(第九6)。 【方解】茯苓作用于中焦，可健脾化痰逐中焦之水，平上冲之气；杏仁作用于上焦，逐胸中之水，降肺之逆气，又可开胸散结；甘草缓中健脾，使水饮去而肺气利。诸药合用，共奏健脾化痰、益气化饮之功。 【方论】《医宗金鉴》：胸痹，胸中急痛，胸痛之重者也；胸中气塞，胸痹之轻者也。胸为气海，一有其隙若阳邪干之则化火，火性气开不病痹也。若阴邪干之则化水，水性气阖，故令胸中气塞短气，不足以息，则为胸痹也。水盛气者，则息促，主以茯苓杏仁甘草汤，以利其水，水利则气顺矣。 黄元御：胸痹胸中气塞，短气，是土湿胃逆，浊气阻塞，肺无降路，是以短气，肺气阻塞，则津液凝瘀而化痰涎，茯苓杏仁甘草汤中杏仁和肺气而破壅，茯苓、甘草补土而泄湿也。 唐容川：短气者谓胸中先有积水停滞，而气不得通，肺主通调水道，而司气之入，水道不通则碍其呼吸之路，故短气也，当以利水气为主，水行则气通，故主苓杏以利水。 【临床应用与医案】 '1.胸痹王某某，男，68岁。患者因阵发性心前区闷痛1周入院，入院 时还伴有心慌，喘气，胸闷，双下肢浮肿，纳差。大小便正常。查舌质淡红苔薄白，脉弦。心电图检查报告：前间壁心肌梗死。中医辨证考虑心脉瘀阻，痰饮阻滞。治拟活血通瘀、宣肺化饮之法。处方：茯苓、全瓜蒌各15g，杏仁、郁金、太子参各12g，甘草、当归、赤芍、川芎、桃仁、薤白各10g。服上方7付后，患者心前区疼痛缓解，心慌、喘气、胸闷等症状明显好转，心电图复查较前明显改善。随后以茯苓杏仁甘草为基础，加党参、郁金、当归、川芎各12g，全瓜蒌、五味子、丹参各10g，桂枝、陈皮各6g，调理月余，康复出院。[刘绍炼.茯苓杏仁甘草汤加味临症举隅.四川中医，1998，16(3)：54]。 2.咳喘王某某，女，63岁。1994年9月7日人院。患者原有慢性咳喘及高血压病史10余年。因受凉后引起咳喘复发1月余，咳嗽，咳吐白色泡沫痰， 胸闷气促， 动则心慌， 精神差。体查：血压20/14kPa(150/105mmHg) ，心率84次/分，心律不齐，双肺均可闻及湿啰音，肝肋下1cm，无压痛，舌质淡红、苔白，脉微弦。全胸片报告：左上肺部感染，陈旧性结核。心电图：偶发房早，左室肥大伴劳损。中医辨证属痰湿阻肺，气机不畅，兼有痰湿阻滞心脉之征。治拟宣肺化痰，降气解郁。处方：茯苓、丹参、蒲公英各12g，杏仁、百部、法半夏、陈皮、全瓜蒌、五味子、前胡、郁金各12g，甘草6g。服中药10天后，咳、痰、喘症明显减少，心慌、胸闷等症缓解。继以上法治疗20余天，病情逐渐稳定，心肺体征恢复正常。[刘绍炼.茯苓杏仁甘草汤加味临症举隅.四川中医，1998，16(3)：54]。 3.水肿左某某，男，74岁。患者原有高血压、糖尿病病史，因双下肢浮肿3月，于1994年11月8日来我院就诊。主诉双下肢浮肿，午后为甚，伴胸闷，气短，阵发性心慌，精神差，大小便尚可。西医检查后诊断为糖尿病性肾病，冠心病，心功能不全。经给予扩血管，利尿，降糖药物治疗，血压正常，血糖值正常，但临床症状无明显好转。中医检查：舌质淡红，苔白微腻，脉短、尺部脉弱。辨证考虑脾肾虚弱，水湿停滞，心脉受阻。治拟健脾利水，行气解瘀。处方：茯苓、益母草、丹参各30g，猪苓、薏苡仁、大腹皮各20g，杏仁、车前子、山药各12g，甘草、白术、桂枝、陈皮各10g。服5剂后，双下肢浮肿即消，胸闷、气短、心慌等症也明显好转，精神良好。后以上方加减治疗2月余，病情稳定，情况良好。随访1年，水肿等症未见复发。[刘绍炼.茯苓杏仁甘草汤加味临症举隅.四川中医，1998，16(3)：54]。 4.成人呼吸窘迫综合征某男，42岁，因胆囊炎、胆石症住院外科手术。术后次日，突然呼吸窘迫浅促，咯唾痰涎，腹满呕恶，苔黄腻，脉数，延请呼吸科会诊。查：呼吸26次/分，两肺呼吸音粗、两下肺可闻及湿啰音，X线示：两肺纹理增多，边缘模糊；伴肺不张。除控制输液量、加强抗感染外，予宽胸理气，利肺化饮的茯苓杏仁甘草汤合橘枳姜汤出入，药如茯苓 12g，杏仁10g，橘皮8g，枳实10g，全瓜蒌15g，制半夏10g，黄连3g，葶苈子12g，生姜2片，2剂药后咯出大量黄黏痰涎，病势顿挫。[奚肇庆.《金匮要略》胸痹方在呼吸系统疾病中的应用.南京中医药大学学报(自然科学版)，1998，14(1)：40]。 5.中风陈某某，男，69岁，2006年3月29日初诊。主诉：语言欠利伴右侧肢体活动不利20余天。现病史：20余天前无明显诱因出现语言欠利伴右侧肢体活动不利。当时神清、头晕，无头痛及恶心呕吐等症，自服硝苯地平控释片、阿司匹林、降压避风等药物治疗，症状未见改善。于外院查头颅CT：脑梗死。遂就诊于我科门诊并收人院治疗。现头晕、头部沉紧感，下颌不自主震颤，语言欠利，右颜面麻木，右侧肢体活动不利伴口干，纳多，夜寐欠安，小便频，大便干，舌暗红苔黄腻，脉弦。既往患高血压40余年，帕金森病3年。2005年1月行胆囊摘除术诊断：①中医：中风，颤震；②西医：脑梗死，帕金森病。治法：人院初期以生理盐水250ml加脑蛋白水解物20ml静脉滴注。中药予陈皮15g，清半夏15g，茯苓20g，枳实15g，竹茹5g，川厚朴15g，黄连15g，生黄芪30g，当归20g，地龙15g，桃红各20g，威灵仙30g，赤芍15g，水蛭10g，大黄10g，鸡血藤30g，珍珠母30g，生龙骨、牡蛎牡各30g。患者经7天治疗后，语言欠利、右颜面麻木、右侧肢体活动不利较前好转，但下颌不自主震颤病情复旧。4月5日张师查房，谓颤震众医家皆从风、痰、火人手，孰不知先天吸吮动作亦为魄之所属，而肺为魄之处，又肺为水之上源，故应可从肺论治。据其舌脉，湿热之性无疑，因而原方去当归、生芪之温燥，加远志30g、杏仁10g、炙甘草15g以清宣肺气，宁心安神。服药7剂后颤震虽有所消减，但不明显。其舌暗红苔黄腻、脉弦未变，故原方加重茯苓(40g)、杏仁(20g)用量，重在清宣肺气，共7剂。4月17日张师查房，患者诉颤震明显减轻，仅情绪激动时症状明显，继以前法治疗。4月29日患者下颌不自主震颤基本消失，行走如常，饮食二便正常。继以前法治疗7日，病情基本痊愈。[张萍，张智龙.张智龙教授应用茯苓杏仁甘草汤临床经验举隅，四川中医，2008，26(4)：2]。 6.嗅觉障碍刘某某，女，72岁，2005年12月22日初诊。主诉：憋喘10余年，近1周加重。现病史：患者于2005年4月无明显诱因憋喘加重，就诊于“天津市胸科医院”，后转诊于“天津市第一医院”，诊为冠心病，予单硝酸异山梨酯、蚓激酶等药物治疗，症状有所缓解。1周前因情绪波动，憋喘症状加重。经患者介绍来诊收人院治疗。现憋喘不能平卧，动则喘甚，张口抬肩，咳嗽、咳吐大量白色黏痰，伴颈项部僵直感，鼻塞、不闻香臭，纳呆，小便量少，双下肢水肿，大便2日1行、便干，夜寐欠安，舌暗红苔薄黄，脉弦数。既往患冠心病40余年，糖尿病5年，高血压病30年，1999年行阑尾切除术。诊断：①中医：喘证；②西医：冠心病，慢性充血性心力衰竭，2型糖尿病。治法：人院初期以美洛西林钠、硝酸甘油、喘定、速尿等药物静脉点滴。中药予当归15g，生地15g，桃红各20g，枳壳15g，川牛膝20g，川芎20g，柴胡15g，赤芍.15g，桔梗15g，炙甘草10g，元胡15g，五灵脂15g，丹参20g，茯苓20g，陈皮15g。患者经6天治疗后，憋喘症状较前好转，但鼻塞、不闻香臭病情复旧。12月28日张师查房，谓“心肺有病，鼻为之不利也”。有诸内必形诸外，且“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣”，鼻为肺窍，故其鼻塞可从肺论治，方用茯苓杏仁甘草汤合血府逐瘀汤加减。因而原方加杏仁15g、辛夷15g以开宣肺气，通利鼻窍，提壶揭盖。服药7剂后鼻塞有所消减，但未完全改善。其舌暗红苔黄腻、脉弦数变为舌暗苔白，故原方加桂枝20g、薤白15g，以“辛甘发散为阳”重在温通心阳，共14剂。1月10日患者诉鼻塞明显减轻，憋喘症状好转，继以前法治疗。1月17日患者鼻塞消失，呼吸如常，饮食二便正常。继以前法治疗7日，病情基本痊愈。[张萍，张智龙.张智龙教授应用茯苓杏仁甘草汤临床经验举隅，四川中医，2008，26(4)：2]。 【临证提要】《金匮要略》记载：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”对于茯苓杏仁甘草汤的应用，应当首先掌握其基本的主治，即饮停胸胁所导致的胸闷气塞，其痛甚轻，或者不痛等症，在此基础上加以发挥，只要病机相同，即可使用，有时就算有一个或是两个症状具备亦可使用，如仲景所说：但见一证便是，不必悉俱。临床凡见病涉心肺，内有痰饮，而见胸闷、短气，或心慌、浮肿等症者，均用茯苓杏仁甘草汤加味治疗，并常取得满意疗效。 |
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