关键词:茯苓杏仁甘草汤证;橘枳姜汤证;冠脉支架术后;2剂半即“气短、喜长出气”痊愈 许某,女,62岁。初诊日期:2016年8月19日。 主诉:反复气短、喜长出气2年。 现病史:患者2年前出现气短、喜长出气,呈阵发性,每日均发作,每每因生气诱发或加重。患者9个月前于北京大学航天医院行冠脉造影显示冠脉回旋支狭窄75%,遂植入支架2枚,分置于回旋支中段、远段。术后患者气短,喜长出气等症状同前。 刻下症:气短、喜长出气,时与心悸伴发,每每因生气诱发,严重时必须到开阔之地,不能处于房间屋内。咽部有痰,上不去下不来。双足踝水肿、疼痛。全身怕冷,大便1日2次,偏干,小便频数,淋漓不尽,夜尿3-4次。 查体:舌淡暗,苔薄黄,脉沉细。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为:胸痹之短气、气塞,短气重于气塞,小便不利,舌苔白厚。本案患者气短、喜长出气,每日发作,时与心悸伴发,夜尿频数,淋漓不尽,舌淡暗,苔薄黄,脉沉细,符合茯苓杏仁甘草汤的方证,故辨为茯苓杏仁甘草汤证。 笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为:胸痹之气塞、短气,而气塞重于短气,心前区闷痛或胀痛,咽喉发紧,情志不畅时诸症加重。本案患者气短每每因生气诱发,咽部有痰,上不去下不来,符合橘枳姜汤的方证,故辨为橘枳姜汤证。 茯 苓30g,杏 仁18g,生甘草10g,橘 皮80g,
枳 壳15g,生 姜40g。 4剂,水煎服,日1剂,分3次早、中、晚饭后半小时温服。 二诊:患者诉汤药“挺管用”,服药2剂半后,气短、喜长出气、心悸均已愈,双足踝疼痛、咽部有痰明显好转。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方 茯苓三两,杏仁五十个,甘草一两。上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服。不差更服。”又说:“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。”胸痹之病,其病机在于胸中正气极虚,若寒湿之邪上犯,阻滞气机,则胸中气塞,短气不足以息,令人胸闷、喜长出气。清·高学山《高注金匮要略》说:“胸痹上虚而中下之逆邪有二,湿与寒是也。肺性恶湿复恶寒,湿则肺滞,寒则肺敛,俱能使膈膜之痹处作痛外,而又能令其气塞且短也。湿气上逆者,以茯苓之温胸燥湿者为主;佐杏仁以利肺窍;而以浮缓之甘草,托之上行而留恋之,则湿去滞通,而气之塞且短者可愈矣,故主之。”《金匮要略》原方以茯苓用量最大,用至三两为君,乃淡渗利湿之法,去上焦肺中之寒饮湿邪,且定心悸、利小便。明·李中梓《本草征要》谓茯苓云:“益脾胃而利小便,水湿都消……下行伐肾,水泛之痰随降。中守镇心,忧惊之气难侵。保肺定咳嗽,安胎止消渴。”笔者临床体会到茯苓杏仁甘草汤的方证为:胸痹之短气、气塞,短气重于气塞,小便不利,舌苔白厚。本案患者舌淡暗,苔薄黄,脉沉细,正是阳气不足,水湿为患之象,更兼气短心悸,小便不利,四诊合参,符合茯苓杏仁甘草汤的方证。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》说:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。橘枳姜汤方 橘皮一斤,枳实三两,生姜半斤。上三味,以水五升,煮取二升,分温再服。《肘后》、《千金》云:治胸痹愊愊如满,噎塞习习如痒,喉中涩燥,唾沫。”橘枳姜汤亦主胸中气塞、短气之证,《肘后》、《千金》云其人胸中气机郁塞满闷,咽部似有物阻,燥痒欲唾沫,是痰气交阻之象。现代医家连建伟《金匮要略方论讲稿》云:“如果是以气机不畅为主,也可以用橘枳姜汤来治疗。橘是橘皮,橘皮理气,宣通气机;枳实下气;而生姜也能下气,也能化饮,和胃降逆。所以如果气机不畅,就可以用橘枳姜汤来治疗。”清·朱光被《金匮要略正义》说:“然上焦受气中焦者也,设胃脘痰邪胶结,蒙闭上焦,则胸中亦必至气塞短气……果其中焦痰滞也,则宜用橘、枳、生姜苦辛之味,以降泄之。”统观众医家所论茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤之异同,一言偏治水与偏治气之不同,水盛气则用茯苓杏仁甘草汤,气盛水则用橘枳姜汤;二言病位之不同,邪气在肺则用茯苓杏仁甘草汤,邪气在胃则用橘枳姜汤。现代医家刘渡舟在《金匮要略诠解》中总结为:“橘枳姜汤证,病变在胃,偏于食滞气郁;茯苓杏仁甘草汤证,病变在肺,偏于水饮气塞”,已周全之至。笔者认为,橘枳姜汤所主气郁之象,或在于胸中气塞短气,或在于胃脘痞塞满闷,或胁疼肋痛,或易怒寡欢,或咽喉之中痰气交阻。笔者临床体会到橘枳姜汤的方证为:胸痹之气塞、短气,而气塞重于短气,心前区闷痛或胀痛,咽喉发紧,情志不畅时诸症加重。本案患者短气常在生气时发作,咽部有痰,上不去下不来,符合橘枳姜汤的方证。✦ 茯苓杏仁甘草汤的方证为:胸痹之短气、气塞,短气重于气塞,小便不利,舌苔白厚。✦ 橘枳姜汤的方证为:胸痹之气塞、短气,而气塞重于短气,心前区闷痛或胀痛,咽喉发紧,情志不畅时诸症加重。 医案来源:《白天临证,夜间读书--经方治疗疑难病实录》何教授新书《白天临证,夜间读书——<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》已出版,更多精彩尽在书中。“白夜”系列二 《<伤寒论><金匮要略>与疑难病的治疗》
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