痞证类证：大柴胡汤证（183）

【8.43】 伤寒发热，汗出不解，心下痞鞕，呕吐而不利者，大柴胡汤主之。

      “伤寒发热，汗出不解”，这个人他发烧了，然后你可能已经用了汗法，什么桂枝汤、麻黄汤，发了汗之后，这个人还在继续发烧，那么“汗出不解”，有两个可能，一个是它从太阳病变成阳明病了，甚至是转少阳都有可能，所以他继续发烧。

    另外一个就是发汗之后，阳虚了，掉到真武汤证去了,所以这两个都是发了汗还会继续发烧的,这个地方他的状况.比较像是转热的那个偏到阳明那边去的。而他的症状有一个“心下痞鞕，呕吐而不利”，大便拉不出来，这样子的症状我们桂林本说用大柴胡汤。如果照桂林本这样写的话用大柴胡汤是没有疑问的。我们历代医家做了很多功课的理由是因为宋本写的是“呕吐而下利者”，这是你发了汗之后继续发高烧，然后这个人狂吐，然后这个心下发闷，然后还在拉肚子。那这样子高烧、拉肚子、呕吐三者并存的状况，为什么要用大柴胡汤？那就让学习经方的人有点呆住了。

    如果我们先照桂林本的逻辑来看它的话，你想想看，大柴胡汤证是什么样子的？这个大柴胡汤的标准，在那个条文写的是“呕不止，心下急，郁郁微烦”，说这个人小柴胡汤只是想吐，但大柴胡汤就真的吐出来了。然后这个心下的部分是很硬的、很绷的，那么这个人是闷着闷着，觉得好烦的。这个大柴胡汤这种呕吐，如果你要指向所谓的少阳腑证来说的话，就是胆可能有什么状况了，就是肉体的这个胆可能有什么不对劲了。那这个肉体的胆有什么不对劲的时候，一方面很可能出现这样的症状。另外一方面以张仲景的六经的归类来讲的话，他就是所谓的少阳阳明。怎么讲，就像是我们以经络来说少阳是胆经，所以我们也会理所当然的以为说胆的病要放在少阳才对啊。

    可是张仲景的疾病分类，有他自己的另外一个逻辑。我觉得张仲景在分这个病类的时候，是以那个跟我们今天不太一样的一个视角在分的。我觉得张仲景说的太阳病，好像是一个身体表面的什么东西的运作，跟人的水的运行的东西。那么他的太阳病的范围是有包括到这个人手脚酸痛的风湿这个区块的。少阳病好像比较讲这个有一点玄的那个少阳区块，而真正这个胆有病的时候，比如说像黄疸病，张仲景放在什么篇？放在阳明篇。因为阳明篇才是张仲景真的把目光放在这个消化轴的一个篇章，阳明跟太阴是放到消化轴的。那实质上那个胆塞住了，这个人发黄疸是什么？那是消化轴的问题，那个不是少阳区的问题，所以这个时候张仲景会把它掰到这一边。那这样的一种分法，其实对我来讲，就觉得幸好张仲景有这样分，因为他这样子分，让我们学中医可以用一个非常中医的角度去认识人体。如果他多妥协一点，好像我们西医今天的解剖法的话，那其实我们反而不容易把中医学上手。我是蛮感谢张仲景的这种分法的。

    如果他是一个少阳阳明间的病的话，那本来大柴胡汤就会有呕，这里塞这一整串的症状。然后他又刚好不大便，大柴胡汤也是有大黄的泻药不是吗？大黄、枳实都有的嘛。所以一方面清那个郁在中焦的这个胆火，一方面把大便打通了。所以以桂林本来讲，我想是没有什么问题的。但是宋本的这个“呕吐而下利”的这个说法，在临床上面也被认为是很正确的。怎么讲呢？

    像黄芩汤或者是发高烧、呕吐、下利的这个大柴胡汤，都是关系到我们说的另外一个痢了，是这个痢了。就是现在的医学来讲的话，就是比较有细菌感染的痢疾，像我们这种痢疾，如果在今天也是送西医院的话，如果你是那种有细菌感染，那个拉出来大便是那个很臭很烫的，拉的时候是那种噗嗤噗嗤那样出来的，那样的大便的那种痢疾其实你到西医院，到今天我们的西医并没有什么事情好做，大概就是帮你挂个点滴，然后让你不要脱水。

    如果再不行的话，可能会给你吃一点那种类似补充肠内益菌的药，用到抗生素杀菌是很少了。我们今天对于拉肚子，大家说这是一个小病。拉肚子这个病，其实到今天西方医学并没有很清楚要怎么搞它。就是临床上操作的方法，感觉就是反正就是保护你不要脱水，然后让你自己好，这样子一个状况。即使是这种好像我们三天两头会遇到的病，如果用大柴胡汤或者是黄芩汤，那种一下就好的疗效，恐怕你拿到外面主流医学去讲，人家听起来还觉得是神话，因为西医并没有这一套的。这个痢疾大家用大柴胡汤一个基本的思路就是说，里面有很多不干净的东西。大柴胡汤里面不是泻药的那一部分，是清少阳胆火。因为他们认为说这个病其实还是有少阳病挂在里面，是少阳不通，胆火下注造成的，黄芩汤跟那个大柴胡汤都是。

    另外一点，大柴汤本身就是一个很通胆管的方子，消化系统上就有用的，而且消化轴的失调，大柴胡汤有办法。顺便这个汤怎么样呢？它又把你的这个脏东西全部都打掉算了。因为这个里面有这些不干不净的这种湿气热气,我们说湿气热气西方就说细菌.你还是把它打掉算了。那当然柴胡剂的本身结构就是一个增强人的免疫功能的结构嘛，抵抗细菌柴胡剂是很行的，是这样的一个思路。如果你要不想用大柴胡汤的话，其实用小柴胡加石膏汤也有类似的效果。因为大柴胡汤是把那些东西清掉，而石膏这个东西也有“解热凝”的效果，就是在你身体里面有那个热气啊，堆在那边掰不开的时候啊，石膏也行，所以小柴胡加石膏也可以用。

    可能在以辨证点来讲的话，你会说同样是这个热利类。张仲景的书上又发烧又呕吐又心下痞的热利是大柴胡汤。如果是又呕吐又热利，烧不太高，心下痞可能有可能没有，是黄芩汤。学的人会觉得这个逻辑很有问题，到最后你不知道该用哪个方了，到底是黄芩汤还是大柴胡汤？各位同学，这个时候不是大家烦恼的时候，而是这个时候是A方也有效，B方也有效的时候，所以随便开都会对，所以也不用太紧张。

    大柴胡汤治这种痢疾，其实我们中医用大柴胡汤治痢疾，可以说是比较晚才开始熟悉这个方法。也就是《伤寒论》的那一条，过去的学习《伤寒论》的人，多多少少会有一种怀疑的感觉，就是为什么拉肚子要用大柴胡汤，所以有过很漫长的年代，医家对于这一条就是有种不放心的感觉，所以就比较没有用。一直到比较近代，好像有人比较专心地学习经方，而对《伤寒论》这本书有比较高的信任度了，那个时候才会开始用大柴胡汤来治这样的痢疾，而开始用大柴胡汤之后呢，也算是才解决了一个问题，就是我们过去的这个中医说的这个病——噤口利（板书）。

   这个病在中医的领域里面也一直以来也算得上是蛮凶险的，什么叫噤口利，就是这个人他拉肚子的同时痢疾痛，是什么东西都吃不下去，吃什么都吐，所以拉到后来就脱水而死了。这样子的问题是过去中医在医的时候也是很棘手的，等到经方的学习者开始承认这一条的存在，开始用了，他发现，这一招果然可以用，果然还是要用大黄之类的药，把那个东西打下去，这个人才会舒服。所以这个噤口利，过去在我们信任经方之前，这个病也在中医的领域也是蛮容易死人的一个病，所以这样的一种痢疾同学就记得一下，就是痢疾的同时呢吐到受不了的时候，大柴胡汤不要忘记。

    当然这个心下痞的症，其实在这样一个状况之中都是一个比较次要的症，主要是这个痢疾，这个痢疾的这个利的大便的这种热呀，烫啊，臭啊的这个质地，跟我们前面讲的什么治利四法，那个什么水泻的那个利，根本上就调子是不一样的。这种热痢跟那个桂枝人参汤的协热利也是不一样的，桂枝人参汤的协热利是真正的水泻，所以这样子的分要把它分出来。

    当然我们一般在处理这一条的抓主症跟别的条文的抓主症的差异的时候，通常黄芩汤的抓主症都是以肚子痛为主症在抓，虽然张仲景没有这么写。那么，这个大柴胡证它没有特别强调肚子痛，因此跟黄芩汤并不会说很难分开。这一条在临床上面，其实容易混到不知道该用哪一个汤的，反而是厥阴病的白头翁汤证，因为厥阴病的白头翁汤证它那个比较是细菌性痢疾，或者所谓的阿米巴原虫痢疾那种东西，那个主症大柴胡汤就比较难分。不过虽然是难分，我们在临床上面还是可以用以药测证的方法，就是遇到那样子的热性痢疾，你先用白头翁汤试试看，那你用了，因为白头翁汤等于是一个消炎清热的药。你用了白头翁汤如果发现他的拉肚子只好一滴滴，但是没有要痊愈的迹象，那你就知道是由于什么热凝结在里头打不掉，这个时候开大柴胡汤了，就会通常就会蛮有效果的。

    所以这一条我在想，现在学这一条，我的感觉是说可能要面临的问题，同学回去之后是不是就把这一条忘了。这条问题点不大，但是同学的记忆体的问题比较大，不要说同学，我也是，这条也读过好几次了，可是每读每忘，所以不知道该怎么办才好。但是至少同学要有个印象，痢疾的时候有机会用下法的，而在可以治痢疾的下药之中，柴胡汤是一个不错的选择，大柴胡汤或者是小柴加石膏都有希望，医得还不错。