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上一堂我们学习小柴胡汤。这一堂呢，还是小柴胡汤。往来寒热虽然是小柴胡汤主治证的一个主要方面，但是我们要认识到，但热不寒也是可以用的。为何用？有没有辨证要点？因为这个热在谁所主的时间？你假如说，这个人发热总是在中午出现，总是在中午加重，那就变了，用小柴胡汤那就不一定要好的疗效。我们学习的知识是要重视变化的。胸胁苦满，邪侵犯到少阳，少阳的经气、经脉被郁滞了，它就会出现什么？胸胁苦满。这个胸胁苦满包括不包括胁痛呢？能不能治疗胁痛呢？是完全可以的。张仲景在《伤寒论》中第 37 条，他怎样说呢？他说“胸满胁痛者，可与小柴胡汤。”可以治疗胁痛吧？我好像给同学们在前面说煎煮的时候，就提到有一个肝癌，它主要症状就是胁痛，肝区疼痛呗。我们开小柴胡汤达到了预期治疗目的。这是我们学习认识到的一个方面。 往来寒热，胸胁苦满，默默。默默那就是表情沉默，不欲言语，相当于今天所说的抑郁症。跟同学们开玩笑的时候说，男同志多还是女同志多？差不多，女同志偏多。说过吧？男同志有没有？在门诊上班，有一个男同志抑郁症。男同志的弟弟向抑郁症靠拢。我们给他治疗，经过有效的治疗，基本上都达到了预期治疗目的。我们中医不管你是男同志，还是女同志，只要怎样？符合我们中医所说的证型都可以用。心烦，再烦再烦，可以出现神志异常，用我们学习的什么方？小柴胡汤。有一个症状，我搞不清楚，我想听听同学们是怎样认识的？今天呢，我们要共同探讨一个问题，探讨一个什么问题呢？看到这两个字了吧？什么字？没有看清楚，那说明黑板有点暗，或者是我写的字用的力气有点小。“喜呕”吧？ 谁喜欢呕吐？张仲景所说的“喜呕”有什么特殊概念？你们说让我们要怎样理解呢？我也搞不清楚，今天我要和同学们共同探讨这个问题呢。中医在认识的时候，胁，我们画两个，这边相当于什么呢？胆。 这边相当于什么？胃。你说呕吐，不管怎样说它应该在胃，是吧？胆在正常情况下，它是要疏达胃气的，胆疏达胃气，胃气是上了还是下了？这就是正常现象。正常的情况下，胃气得到胆汁的疏泄调达，那就是通降正常。假如说，现在少阳胆有热，胆热正常情况下，胆气会舒达胃气，现在胆有热，它这个热想不想出国考察呢？它到胃家以后，它是帮忙胃的通降，还是扰乱胃气？扰乱胃气。刚才有一个同学们说向上了，呕吐了。从我们中医这个角度，说它是胆有热，胃没有热，胆热影响到胃，胃有热，胃气上逆，出现呕吐。是这样吧？假如说，呕吐之后，胃中热减轻了没有？你们说呕吐之后，胃中热还有没有了？ 没有了。为何没有了？病不在胃，而在胆。呕吐之后，病人他会出现一种感觉，胃中特别舒服，像正常人一样。呕吐之后，胃中舒服了吧？过了一段时间，也可能半个小时，也可能一个小时，也可能时间更长一点，热怎样？又来了，又扰乱胃气。它不仅仅呕吐呀，它实际上有胃中不舒服呀，扰乱胃，胃中不舒服吧？不舒服，病人是怎样想呢？上一次，一吐舒服了，他说如果能把它吐出来多舒服呢。我们理解张仲景所说的“喜呕”就是指，呕吐之后，胃中舒服，像正常人一样。我们在临床中啊，你比如说胰腺炎，胆囊炎，胃炎这样的病人，如果他出现呕吐，如果他说呕吐之后胃中舒服，我们马上就想到什么方了？小柴胡汤。不用不知道，一用下一次还是要用的。这就是什么？喜呕。口苦，热吧？咽干，热，目眩。今天天冷不冷？不冷吧？关键是什么？穿的衣服有点多。假如说穿的衣服有点少，房间有点冷，在多数情况下，是不是头晕？猜，假如说这个房间比较热，穿的衣服有点多，会不会头晕？会。同学们呀同学们，总是和我认识问题一样的，我真想要达到这样的目的，那同学们呢，总是和我的认识是一样的。 说明我们说的是符合客观规律的，热容易出现头晕目眩。回想一下，柴胡用量是多大？24 克。柴胡是什么药？辛凉。一下用了二十多克，凉、凉、再凉，凉，变成什么了？这样凉，变成什么了？变成冷了。 是这样吧？柴胡用量大，由原来的辛凉变成寒，清热。这是我们认识到，柴胡用量大吧？黄芩清热吧？ 说到这里，你们说舌苔应该是什么颜色？应该是黄，是吧？这里边要做一个什么哩？做一个补充说明。 张仲景在《伤寒论》中第 230 条，他怎样说呢？他说“舌上苔白者，可予小柴胡汤。”张仲景说是什么？ 白。接着张仲景他说的第二个证型是什么？“热入血室”它突出的是热呀是寒？热吧？热应该是黄。张仲景为何写是白？我是这样想的，我怎样想呢？张仲景正在写舌苔的时候，忽然间来了一个人，猜着谁来了？不知道吧？是张仲景的爱人来了。这一天有一个人说呀，张仲景的爱人往这个地方一站， “她说仲景同志，发现问题了没有？”张仲景一看她“什么问题？你站在这个地方呗。”她说“仔细看”张仲景没有发现问题。她说“仔细看”。张仲景还没有发现问题，又低下头写东西。他爱人没有说话，用手做了一个动作，指指自己的脸。张仲景一看，唉，怎么面色和原来不一样呢？张仲景爱人问他，你不知道今天是什么时间吧?张仲景爱人今天把面色涂得怎样呢？白白的。张仲景一看，说漂亮漂亮，颜色就是红里透白。张仲景爱人怎样说呢？真白假白？张仲景说白白白，就是白。这一下子写成什么了？写成白了。这种情况下，张仲景爱人拉着他说，吃饭不要太辛苦了，休息一下。一休息，回来以后，那个时候又没有钢笔，研的墨水干了，张仲景一看，字写错了，怎么办？张仲景说，吃完饭以后再来改呗。吃晚饭以后，他没有忘。张仲景爱人跟他怎样说呢？今天晚上看看电视剧，这一下子，不看非要看不行，最后遗留一千多年前。到了今天变成什么了？白了。张仲景啊，在写《伤寒杂病论》过程中，有多处都是什么哩？笔下之误。有的人说，这不是张仲景笔下之误，是后人张仲景的徒弟在抄的时候，是张仲景徒弟的爱人来了，影响写错了。这种可能性都是有的。你说我们今天在写东西的时候，有没有可能和别人说着话把一个字写上了？有。和张仲景都差不多，说明我们是张仲景的忠实信徒。我们学习认识问题，任何一本书都有错的，不过人家说，其中有一本书就没有错字，叫做《毛泽东选集》。人家这个人下了很大功夫，《毛泽东选集》一至四卷没有一个错字。后来出了好多好多书都有错字，错也是很正常的，没有错你怎样改呢？这是我们学习小柴胡汤，知道它可以治疗的舌苔应该是什么？薄黄。张仲景说是什么？薄白。张仲景在《伤寒杂病论》中出现这样的矛盾是多处的。以后我们学到会告诉同学们在哪个地方还有。 小柴胡汤它治疗的第二个病证就是热入血室。张仲景明确说是什么？热。热入血室，张仲景在论述热入血室的时候，张仲景用了三句话。 一句话他是这样说的“如结胸状”，结胸，我们在前面学习的时候，也简单说了一下，结胸病变部位在哪？可能在胸中，可能在胃脘，可能在腹部。张仲景所说的小柴胡汤，治疗热入血室出现的 “如结胸状”两种可能性，一种可能性指的是女同志在月经期出现乳房胀痛，乳房在胸中吧？疼痛也可能非常剧烈，相当于今天所说的乳腺增生。乳腺增生有相当一部分女同志在月经来之前，疼痛怎样？加重。 这叫什么？“如结胸状”换一句话说，小柴胡汤可以治疗什么？乳腺增生。第二个指的是什么？指的是女同志在月经来的时候，出现痛经。在小腹了吧？这也叫什么？结胸。为何不说是结胸，而说是如结胸状？它表现的症状像结胸，不是结胸。怎样知道它不是结胸？它的病证发生有个什么？时间的周期性。
你假如说一个女同志，你怎样叫做痛经？你假如说她一个月三十天都是痛经，还叫不叫痛经？目前还不叫痛经，以后还叫不叫？需要进一步完善。如果在月经期的前后，那就叫什么？痛经，这就是如结胸状。 第二个方面，张仲景说了一个什么哩？“如疟状”指的就是什么？像疟疾一样差不多。它指的主要是什么哩？指的是女同志在月经的前后，或者是月经期，总会出现感冒的症状，发热呀，怕冷呀，月经期过了，感冒怎样？好了。这叫什么病？这叫热入血室。张仲景说症状表现像什么？像疟疾。它表现一个什么特殊性，时间的周期性，月经期一过她好了，这叫做什么？热入血室。 第三个方面，张仲景说是什么哩？“如见鬼状”。见过鬼没有？肯定没有见过。但是有人见过，真见过鬼呀，不相信？举一个例子，一个人真见鬼了。事情发生在 2011 年 3 月份，航院，知道吧？离这个地方不太远吧？郑州航院，三个女同志去找我了，都是什么哩？都还是学生吧？去找我了，她说其中有一个女的经常见鬼。她们到了学校，来看病这个女同学，她说是见鬼了。她们当时呀，住在一个房间， 她不是天天见鬼的，她总是在月经期前后。晚上睡觉了，睡觉把灯一关，关上，她要喊一声，她说某某人进来了。怎样进来了？随着门缝进来了。同学们赶紧把灯拉着，床上床下找了一下，没有发现。问她，她说我看着了，从门缝挤进来的。一次、两次，二年过去了，同学们对她渐渐也慢慢习惯了，不过她一喊人们总是想起来检查一下。房间不仅仅有个锁锁上，还专门再又加了一道锁，也是要见到。她真见到了。她怎样说呢？她说她父母亲说，她小的时候中邪了。求过神，求过仙，最后说不再求了。吃了很多药，也没有多大作用。她就是夜里要见到，她说她见到有的是鬼，有时是人。她见到的有相当一部分人，她都没有见过的，她能叫出人家的名字。你说奇怪不奇怪？多方治疗，西医把她作为精神病治过，其中她父母亲把她带到精神病医院住过一段时间，照样见鬼。她这样一说，我问她，我说白天见过鬼没有？ 她说白天想见也见不到，就是到夜里。与月经期有关系。张仲景在《伤寒论》 第 145 条他怎样说呢？中，他说“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热人血室，如鬼神所作。” 叫我给她开了一个小柴胡汤，同时告诉她煎煮的时间。一个月过去了，她三个同学又来了，说她没有见鬼，继续吃药。其中有一个女同学说，你要没有钱我给你掏钱啊，你不要再见鬼了。说明那个女同学家条件可能比她好一些。她说你见鬼了，我夜里睡不着，你睡着了，我睡不着。她说我跟班辅导员说了几次，给我调一下，人家一听说，谁都不往这个房间去。说明她见的是真鬼。用什么能驱鬼？小柴胡汤。 从我们中医说是什么哩？你看啊，热在哪呢？在血中吧？血抗不抗邪？不抗。靠的是什么？气。气白天行于哪？行于肌表。夜里行于哪？行于血中。回到家了，看到有小偷，和小偷打不打？不打。正邪的斗争比较明显。这样的病，病发作有时间的周期性。这是我们学习小柴胡汤治疗的什么？“热入血室”。 其中啊，我在门诊上班，还有一个女同志。这个女同志有多大了？有五十多了。她丈夫怎样说呢？ 说她在五年前，一到晚上发脾气，说看电视不对，不看电视不对，换台不对，不换台不对，出去不对，在家不对，就是和她丈夫吵架。她丈夫一开始也不知道什么问题，一吵两个人怎样？比武呗。吵完她丈夫和谁吵？和她儿子吵。说她儿子这个不对，那个不对。她丈夫怎样说呢？她儿子说，说她父亲打他了，你就是要让人家打你啦。她就是不和丈夫吵架，就和儿子吵架，不吵架今天过不去。最后她丈夫终于醒悟过来了，哦，她是更年期，吵吧，吵吧，尽管吵，我就是不说。不说也不行啊，她跟他吵了，他不说，到他跟前打他两下，说你还打。叫她打了，气得哭。你说，不叫她打她要打，叫她打了她不打，气得她哭。这算什么病？白天好好的，一到晚上是这样。我们把它辨为什么？热入血室。一开，一吃，达到了预期治疗目的。 学习小柴胡汤，第一个大的方面是什么？胆热气郁证。第二个大的方面是热入血室证。第三大方面，它治疗的病证是胆郁发黄证。它治疗的胆郁发黄，一方面相当于什么呢？张仲景说是“诸黄，小柴胡汤。” 可以治疗好多黄，是吧？张仲景所说的小柴胡汤，它不是治疗所有的黄疸，而是针对什么呢？胆热气郁证这个黄疸。黄疸就是西医所说的什么病呢？就是今天所说的肝损伤，转氨酶升高，胆红素升高，是这样吧？从今天来看呀，我们在应用小柴胡汤的时候，用了十次有九次都是转氨酶没有升高，胆红素没有升高，就是什么？大三阳。说到这里，那病人他说他没有任何症状，他就是乙肝大三阳，他想吃点中药，你说对于这样的病证怎样去辨证呢？他说没有任何症状。那实际情况有没有这种情况呢？他有啊，他就是没有症状，就是一检查发现问题了。这个问题我们怎样去解决呢？你们说怎样解决呢？摸一下脉象虚不虚，看一下舌质红不红就行了。如果舌质红，苔黄那就是什么？小柴胡汤呗。如果舌质淡，苔薄白那就不用呗。用什么？以后再说呗。这是我们学习小柴胡汤治疗的病证，很多很多呀。 下面我们学习小柴胡汤方的配伍。小柴胡汤方的配伍，我们要认识到，柴胡什么作用？它是既清少阳胆热，又怎样？舒达少阳胆气。一举两得。黄芩呢？清泻少阳胆热，泻热于内。柴胡与黄芩主要就是清热，清哪里的热？少阳的胆热。同时还舒达气机。方中用的半夏、生姜什么作用？半夏降逆和胃。生姜呢？调理脾胃。这两味药配合在一起，要认识到半夏和姜配合在一起，半夏是偏于升还是偏于降？偏于降吧？生姜呢？偏于升，是这样吧？一升一降起到什么作用？调理气机。张仲景经常用半夏和生姜配合在一起，一个目的调理气机，另外一个，相对而言人们说半夏或多或少有点毒，姜呢善于解半夏之毒。 这就是说它们的配伍，既相互促进，又相互制约。再一个方面，黄芩、柴胡，尤其是柴胡用量比较大，柴胡和黄芩配合在一起，虽然能清热，清热的时候有没有寒凝的弊端？有吧？用半夏、姜什么作用？温性的，它可以制约柴胡、黄芩的寒凝弊端。病有什么呢？有正气虚弱。张仲景怎样说呢？“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热”。人参、大枣、甘草它是不是补气的？假如说少阳之气虚，它就干什么？补少阳之气。那大枣是干什么？人参是补气的，那大枣协助谁呢？ 那甘草呢？你说人参补哪里的气呢？哪里需要哪里去。是这样吧？这是我们学习小柴胡汤方的配伍。 我们在认识问题的时候，还有一个问题，一个什么问题呢？说小柴胡汤治疗的少阳，我们在学习中诊其他书的时候，说少阳是什么？半表半里。我认为呀，这种说法是不全面的，不符合临床实际的。半表半里在哪？是既不在表也不在里，还是半在外半在里呢？少阳啊，它应该在哪呢？它应该是在少阳胆，少阳胆在哪？应该是在里。张仲景他在《伤寒论》中，他说“此为半在表半在里”在哪一条呢？在 149条。他说这一条啊，就是病是表里兼证，在表是太阳病，在里是什么哩？少阳病证。后人在解释的时候，对这条没有认真的仔细的去分析，把少阳作为半表半里。实际上少阳在哪？它就是在少阳胆，少阳里。 这是我们学习要认识到一个问题。你比如说，我们在应用小柴胡汤的时候，如果你把它局限在半表半里，应用的范围就有点局限性。我们在认识的时候，你可以这样去认识，在临床实际中，只要一个病人他具备了三个方面的病机，热、气郁、气虚都可以用，不要把它局限在某一个方面。比如说，我在门诊上班遇到一个男同志，他怎样说呢，他说他是冠心病。冠心病，他的主要症状应该心痛吧。他说心痛，一痛就烦。口苦，舌质红，苔薄黄，用好多方可以治疗。我一问他，他说相对而言，病症发作在早上偏多一些。我们把它辨为什么呢？少阳了。换一句话说，假如说一个冠心病，他是中午偏多，我们就要问他想不想喝水，辨一下寒热，再问一下有没有汗出，就可以选什么方了？就可以选麻黄汤，桂枝汤，同样能达到预期治疗目的。小柴胡汤是我们在临床中治病常用的一个方，我们学习用的时间怎样？还是比较偏多的。我们要把这个方学好用活。怎样，今天我们就学到这里吧？好，休息一下。 |
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