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写在前面： 中医看病讲望闻问切四诊合参。切就是把脉，小孩子的病一般不需要把脉，很多中医也不给小孩子把脉。 闻包括了听说话声音和闻口腔等的气味，包括闻口臭、大便臭，还有说话声音的异常，这些信息妈妈一般都会讲，在十问里会体现出来。 有了十问，再加上对舌苔的观察，看小孩子病的望、闻、问就比较全面了。一般来说舌苔与十问的情况都是可以对应起来的，不会有矛盾。 合参的意思是要结合起来判断，就是法官断案时找证据链条，证据是一环扣一环的，是能互相印证的，通过合参，最终合理的推理结果只可能有一个。 今天就讲讲看舌苔。这是基础辨证十九课的第四节。 看舌苔的原理涉及到全息原理，意思是身体上某一部分所反映的信息，包含了身体所有的信息。我们看到一片叶子黄了就知道秋天来了，看到整个舌头的状况，也就能感受到身体内部的运行大概是什么状况的。 各种医书讲舌苔的一般都要关联脏腑，我们暂时没必要搞得那么复杂。上节课讲了三焦的概念，舌苔从舌尖到舌根，就说明了上中下三焦的情况。 舌质淡、舌苔白为寒，舌质红、舌苔黄为热，厚为积滞，腻为湿。 最最基本的大方向，一句话就讲完了。 看到舌苔黄，要非常注意。有时只是上面薄薄一层黄，仔细看下面都是白的，通常都是很厚的。 比如今天案例中的这个舌苔。 中下焦部位有薄薄的黄（因为图片的色差可能你不一定这么认为），但是底下很厚，就说明有比较严重的积滞，白色为主，这个是寒积。 由这个舌照就可以想象到大肠小肠里堆积了大量的垃圾，肠胃功能肯定是不正常的，消化吸收是不可能好的。 这个舌头的舌尖有点红，还有舌苔上的红点点，像草莓点一样的，这些是热。 有热要不要清呢？我们讲了中医是去治病机，就是生病的原因，而不仅仅是针对症状。 这个案例上焦的热，与中下焦的点点的热，其实是同一个问题——是中下焦的垃圾堆积引起的。就是有机物堆积久了会发热，甚至会发酵导致更热，中下焦的热往上熏蒸导致上焦也有热，这个时候去清热是没有用的，根本问题是积滞引起的，主要要解决积滞。 来看案例的十问 主诉：小孩六岁，主要想解决大便问题和趴睡。 大便：少，干，臭，排便困难。经常这样，最近更严重。 怕冷怕热：不爱盖被子，老说热，晚上总要吹电风扇。 小便：正常。 食欲：不太好，老吃稀的软饭，每次吃得少，但很快又饿，吵着吃零食。 睡眠：入睡时间长，上半夜不动，下半夜到处滚。 出汗：一直比其他小朋友爱出汗。 喝水：不太爱喝。 体温温差：手心不烫，温度都还正常。 其他症状：口有些臭，有点鼻塞，打喷嚏。 接下来开始辨证 1，先找出正常的描述： 小便正常。 手心不烫，温度正常。 2，在不正常的里面分出表里： 【表证】 有点鼻塞，打喷嚏。 【里证】 大便少干臭，排便困难。 老说热。 很快又饿。 入睡时间长，下半夜到处滚。 爱出汗。 口有些臭。 每次吃得少。 不爱喝水。 3，结合所有证据整体分析 “很快又饿”，食物消化得不好，导致吸收的营养不够，身体就会觉得还需要再吃东西，频繁的想吃东西，这个是热。“爱出汗”，有内热就会不断鼓动津液变成汗水挥发出来。“口臭”，胃里堆积的食物发酵生热变臭，这个会往上走。这些是中焦的热证。 睡觉时，是气血从外往内回收的过程，如果气血都聚集在上焦收不回来，上焦有热，就直接会影响睡眠，当然中下焦的积滞也会影响睡眠，胃不和卧不安，所以会“入睡时间长”，“下半夜到处滚”。 “大便少干臭”，胃肠道的津液（水分）是不足的，不能濡养和推动大便，堆积时间长了生热发酵，所以臭。“老说热”，有内热的时候会导致。这些是中下焦的热证，与舌苔中下焦的热象是对得上的。 以上这些里证都说明是里实热。 但是这个舌苔主要是白厚，就是寒，有没有寒证呢？ 其实是有的。 “每次吃得少”，“不太爱喝水”都是消化能力弱的表现。就像是一部运转能力比较弱的机器，东西多了就带不起来，所以每次只能加入少量的材料悠着点用。这种能力的不足，就是寒。 小孩子中焦有问题就很容易出现感冒症状，这个孩子有表证，但是比较轻微可以不用单独处理。 这次大便问题的主要原因是里实热，按照积食处理就可以。给妈妈建议这段时间严格控制饮食，尽量清淡好消化，暂时忌口肉蛋奶和水果，减轻脾胃的负担。 妈妈问：吃得不多，也没太吃荤，怎么也会积食呢？ 其实很容易明白。我们从中后部白厚的舌苔可以知道，脾胃是虚寒的，脾胃能力不足，整个中焦的运转不顺畅，消化能力弱，所以很容易就积食了。 孩子没有吃药，吃素一段时间后，舌苔变化很大，依旧趴睡，大便羊粪蛋。 从舌照可以看出积滞清理了，热就消掉了。这时候原本的舌头状态显现出来，舌质比较淡，舌苔整体偏白，水滑，这个就是寒。 羊粪蛋状的大便是寒引起的，中焦胃肠的气血津液生成得太少，不能很好地濡养肠道，所以大便干，这样的状况更不能清热，需要慢慢养脾胃，可以多喝米油米汤。 趴睡也是脾胃虚寒的表现。如果是屁股撅起来的趴睡一般是实证，要检查是否吃多了，否则一般是虚症。小孩子脾胃虚寒，贴着床会舒服一点。年龄小的孩子都脾虚，趴睡比较正常，大点了逐渐会自己翻过来。 舌苔能告诉我们很多信息。比如看到这个孩子中后部那么厚的舌苔，很容易猜到这个孩子一定有错误的治疗历史，否则光是吃导致积食不容易积得这么厚。一问，果然如此。 妈妈说，“孩子小时候每个月都要挂水，至少三天，多则五天”，“长期乱服感冒药，实在不行就挂水，后来形成依赖，恶性循环，严重到发展为过敏性鼻炎，哮喘。”这样的情况，需要长期坚持正治正养，被伤到的脾胃和正气会一点点逐渐恢复。 补充讨论 舌苔白是脾胃寒？ 这个案例是这样的。整体来说偏白的寒证居多。 脾胃虚寒怎么又导致里实热？ 虚寒，脾胃功能弱，就容易消化不良。消化不良后产生积滞，积滞生热了。 中医治病会涉及标和本的问题，积滞生热的热是标，积滞是本。热是积滞引起的，所以要处理积滞而不是清热，这是第一层标和本的关系。 再进一步，这个积滞又是什么导致的？案例中因为脾胃虚寒所以总是容易消化不良，导致积滞，所以第二层，积滞是标，虚寒才是根本。这种情况下，有积滞可以暂时用药消食导滞，但是不能总是用消食药，会伤脾胃。养护脾胃，恢复脾胃的功能才是最重要的。 舌头的干湿需要注意吗？ 关于舌头的干湿，有这样的说法：如果舌头干燥，虽然白也未必是寒；如果舌头水滑，即使舌苔黄有热，也一定是有寒的。这个属于相对复杂的情况，小孩子遇到的比较少。我们一开始学习先掌握最基础的，复杂的以后会讲。 文 | 杨千栋 编辑 | 小雅 插画 | 茉莉红&石林 |
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