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妇科肿瘤 | 妇科肿瘤的内分泌治疗

 生殖医生崔向荣 2021-07-25
  妇科恶性肿瘤的内分泌治疗及激素的补充治疗。
内分泌治疗

1. 子宫内膜癌的孕激素治疗

对于雌、孕激素受体均为阳性的子宫内膜癌,高效孕酮可促使子宫内膜癌细胞逆转和分化。

1. 用于希望保留生育能力的早期年轻的子宫内膜癌患者。关于保留生育功能治疗的适应证尚无统一的标准,主要包括:(1)年龄≤40岁;(2)有强烈的生育愿望;(3)组织学类型仅为子宫内膜样腺癌;(4)组织分化程度为G1;(5)MRI检查无子宫肌层和宫颈浸润,无子宫外病灶;(6)孕激素受体阳性;(7)血清CA125正常;(8)有良好的密切随访条件,且依从性好;(9)夫妻双方不存在不可纠正或不可替代的不孕不育因素;(10)签署知情同意书。其缓解率约为73%,复发率约为36%,有生育要求的患者中妊娠率约为40%。目前常见的药物及治疗方案为:(1)孕激素类:醋酸甲羟孕酮口服,200-600mg/d,醋酸甲地孕酮口服,160-480mg/d。其他:乙酸孕酮,200-500mg,每周2次肌内注射;左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐(LNG-IUS);(2)抗雌激素的药物:包括选择性雌激素受体调节剂(如他莫西芬),以及促性腺激素释放激素类似物和芳香化酶抑制剂。随访至关重要,推荐在治疗后每3个月行子宫内膜活检或切除以评估疗效。肿瘤完全缓解后,尽早妊娠,必要时应积极采用辅助生育技术。

2. 用于晚期、复发及有严重合并症不而受手术的姑息性治疗:总缓解率为15%-31%。治疗原则是药物剂量常为内分泌治疗量的10-20倍。例如,醋酸甲羟孕酮200-600mg/d;已酸孕酮500mg,每周2次,一般用3-6个月。

2. 子宫内膜间质内瘤

对于雌孕激素受体性的低度恶性子宫内膜间质肉瘤术后应加用孕激素治疗。治疗方法及注意事项同子宫内膜癌。

3. 孕激素在各种妇科恶性肿瘤中的辅助应用

(1)作为一种同化激素,孕激素可改善患者的一般状况,如增加食欲及改善睡眠等;

(2)可作为各种妇科恶性肿瘤手术后及放化疗期间的辅助治疗。

激素补充治疗
1. 外阴癌与阴道癌
多为鳞癌,为非激素依赖性肿瘤,目前认为应用激素补充治疗不会有不良后果,可使用。
2. 子宫颈癌
(1)子宫颈鳞状细胞癌:为非激素依赖性肿瘤,手术中可保留双侧附件;对于手术或放射治疗后卵巢内分泌功能消失或减退的年轻患者及有明显更年期症状的患者,可应用激素补充治疗,不增加鳞癌复发,不影响鳞癌患者的生存时间,并且可提高生活质量。
(2)子宫颈腺癌:卵巢转移率较鳞癌高,术中多不保留双附件,术后激素补充治疗可参考子宫内膜腺癌。
3. 子宫内膜腺癌
美国妇产科协会提出在对子宫内膜癌患者进行激素补充治疗时必须注重个体化,要考虑内膜癌的分期、分化、病理类型及浸润浓度,可能的复发率,泌尿生殖道萎缩的状况,更年期症状的严重程度,以及发生冠心病及骨折的风险。与患者充分沟通,权衡进行激素补充治疗的利弊后,选择最有利于患者的方案。
公认的观点是早期子宫内膜癌在成功治疗的基础上,无复发高危因素者(早期、高分化、肌层浸润<1/2、雌激素受体和腹水冲洗液均为阴性),术后可给予激素补充治疗。可考虑短期小剂量雌、孕激素联合方案或替勃龙治疗。对II期以上、未经充分治疗的患者,则不宜应用。
4. 卵巢癌
目前没有对卵巢癌患者应用激素补充治疗的大规模前瞻性研究。
对于有严重的潮热、睡眠障碍、焦虑、严重的泌尿生殖道萎缩症状,以及有骨质疏松症及冠心病发生的高危因素的卵巢癌患者,在无应用激素补充治疗其他禁忌证时可以考虑应用激素补充治疗。
雌、孕激素联合方案较单一雌激素和雌、孕激素序贯方案安全。
5. 输卵管癌
输卵管的胚胎学和组织发生与子宫内膜相似。对早期及术后有明显症状者可剂量雌、孕激素联合应用。
6. 滋养细胞肿瘤
其发生与性激素的关系不大,不影响激素补充治疗的应用。
7. 乳腺癌
原则上为激素补充治疗的禁忌证,但应考虑患者的意愿、乳腺癌的病理分型以及雌、孕激素受体测定等因素。若患者手术或放疗后围绝经期及泌尿道萎缩症状严重,骨质疏松高危,小剂量短疗程(2年)无明显不良后果。雌、孕激素序贯或联合视有无子宫而定,外用药更为安全。
注意事项
1. 激素补充治疗应尽量安排在肿瘤治疗后稳定状态的情况下;
2. 有激素补充治疗的适应证,而没有其他禁忘证;
3. 均应从年龄、肿瘤组织类型、分化、分期和激素受体等不同因素权衡利弊,充分知情同意;
4. 尽可能小剂量、短时间;
5. 对于不愿意接受激素补充治疗或存在激素补充治疗禁忌证的女性,可选择其他非激素制剂来治疗绝经症状,如植物类药物黑升麻异丙醇萃取物。

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