【道 | 术】妇科名家临证心法——痛经

黄绳武临证心法

黄绳武教授（1914-1989）临证心法，认为妇科疾病的产生，主要在气、在血；属肾、肝、脾等脏腑功能失调所致，但都必须导致冲任损伤才会出现妇科疾病。妇科以血用事，经、孕、产、乳耗血伤血，因此治疗上应处处照顾精血。在治法用药上，根据妇人之身有余于气、不足于血的特点，慎用大辛大热、大苦大寒的药物，辛热之药伤阴耗液损血，苦寒之味损伤阳气，亦能化燥伤阴。因此，主张清热不能过于苦寒，祛寒不能过于辛热。

在治疗痛经的心法上，黄氏认为，痛经除以“不通则痛”解释外，还应考虑直接与精血有关，经期泻而不藏，经血外流，此时经血不足表现尤为突出，结合这种生理现象，黄氏认为痛经更多表现为虚实夹杂证，其机制应是气血不和，在此经血不足之时，又兼气血郁滞致痛。因而对痛经的治疗，除遵循“通”的法则外，还应顺应生理之自然，培补耗损之不足，注意补养精血。黄氏每以四物汤为基本方，再根据寒热虚实酌情加减。

四物汤养血活血，补中有行，活中有养，通治血证百病。方中当归、川芎为血分动药，以行血气；熟地黄、白芍为血分静药，以养精血。古人谓其走者太走，守者太守，确有此弊，然而对痛经虚中有滞者则各得其所。虚者非熟地黄、白芍禀静顺之德不足以养，滞者非当归、川芎行气血不足以活。就痛经而言，动静之中以动为主，熟地黄须慎用，恐滞而更痛。黄氏认为，痛经毕竟是气血为病，四物汤治血有余，治气不足，并可酌情加香附、乌药、艾叶、川楝子、延胡索等气药，以助其不足。

病例肖某

每经前腹痛，经行第二天缓解，经色黯红量多，痛甚时昏厥，曾多处就医，均以瘀血论治，观所用方均温经、失笑散、金铃子散之类。黄氏观其面色㿠白，形体不充，脉细，以四物汤加香附、乌药、艾叶等而获全效。

痛经多见于年轻未婚女子，痛时常伴有恶心呕吐，泄泻，出冷汗，四肢厥冷，甚至晕厥等症，观此类患者多面色不华，形体消瘦。少女正处于生长发育的重要阶段，这时痛经多由肾气未充所致，故有“肾气全盛，冲任流通”。反之，肾气不充，冲任流通受阻必引起疼痛。黄氏又根据经期耗血伤精的特点，对少女痛经多从肾论治或兼顾到肾，特别注意滋补肾精。

病例陈某

20岁，未婚，每经行第三天腹痛甚，恶心呕吐，全身冷汗，甚至晕厥，伴经期延后，月经量多，经色淡红，形体消瘦，面色㿠白。以胶艾四物汤原方加山茱萸、巴戟天等药后病除。方中熟地黄、山茱萸补肾精，巴戟天温肾阳。

黄氏治痛经用药之精，常选用巴戟天，因其温肾益精，不似肉桂之温热、附子之燥烈。对确属肾精亏损者往往用熟地黄，非此纯厚之品，不足以补肾精。对一般虚证，针对病机的同时，兼顾到补肾精，每选用枸杞子，既补肝肾精血，又不似熟地黄之壅滞。经期便溏者，加炒白术、茯苓、党参；伴呕吐兼热者用竹茹；兼寒者用山茱萸；有瘀血者，加泽兰、鸡血藤、炒蒲黄等。对子宫内膜异位有实质性结节者，每用血竭化血结止疼痛，屡治屡效；少腹痛者，黄氏每选用芍药甘草汤加柴胡，认为既能缓急止痛，又可酸甘化阴，能补阴之不足。治一切疼痛之症，白芍必重用，一般用至20～40克，对月经量多者尤为适合；甘草生用止痛效果好。

祝谌予临证心法

祝谌予临证痛经心法，认为关键在于严格辨证论治。要详问病史，抓住主症，结合舌脉，审证求因，归纳综合分析，然后立法组方。祝氏在临床上常把痛经归纳为经前痛和经后痛两种。

1．经前痛  ①气滞型，常用柴胡疏肝散合金铃子散加减。②血瘀型，常用血府逐瘀汤加减。③热郁型，常用清热调血汤加减。④寒湿凝滞型，常用少腹逐瘀汤加减。

2．经后痛 ①肝肾阴亏型，常用一贯煎或调肝汤加减。②气血两虚型，常用八珍益母汤加减。

祝氏治疗痛经时常采用丸、汤交替的服法，每次月经干净后到下次月经来潮之前，服20天丸药，然后服8天汤药，连服2个月。

经前、经间痛属气滞实证者，在月经干净后先服20天七制香附丸或柴胡疏肝散，再服8天艾附四物汤合金铃子散。疼痛重者，可加乌药、木香；痛经偏寒者，丸药改用艾附暖宫丸，汤药可加桂枝、肉桂、小茴香，月经量少者，丸药可改用妇女得生丹或宁坤养血丸，亦可用妇科十味片，汤药用艾附四物汤加金玲子散及益母草、鸡血藤等；经量多者，丸药可改用归脾丸或乌鸡白凤丸；痛经偏热者，可在汤药中加知母、黄柏，或牡丹皮、地骨皮；瘀血重者，汤药可用艾附四物汤加金铃子散及失笑散；疼痛重者，加乳香、没药；伴有呕吐者，汤药改为少腹逐瘀汤加山茱萸；经后痛者，月经干净后先服20天八珍益母丸或十全大补丸、人参养荣丸，然后服8天胶艾四物汤加党参、黄芪。

祝氏重视古方的活用，自组新方，遣方用药心得举隅：

 (1)当归芍药散：白芍20克，当归、川芎、白术、茯苓、泽泻各10克。具有疏肝健脾，化湿散结之功效。

方解：土困于木，水精不布，复侮于湿，瘀血湿浊搏结而痛，故重用芍药柔肝缓急，当归、芍药、川芎益血之虚、行血之滞，茯苓、白术扶助脾土，泽泻泄浊邪，除水气。诸药参合，共奏扶土抑木，化湿行滞之功效。

适应证：①血瘀湿阻之妇人腹痛，症见少腹坠胀隐痛，久立、久坐加重，月经后期，经色偏黯，性急易怒，眠差纳呆，便溏不畅，舌黯，苔白，脉弦滑。②肝郁脾虚，水湿瘀血互结之痛经，症见月经后腹部隐痛，喜温喜按，经色淡黯量少，心烦易怒，或伴乳房胀痛，大便偏溏，舌淡黯，脉弦滑。

加减：妊娠腿肿、先兆子痫、妊娠腹痛时，当归、川芎宜减量；有腹水者，重用茯苓、白术、泽泻；腹痛甚者，加炙甘草；肝脾大者，加合欢皮、沙苑子。

(2)艾附四物汤：艾叶、香附、当归、生地黄、熟地黄、白芍、川芎各10克。具有温经养血，理气活血之功效。

方解：四物汤养血、活血、和血；艾叶味辛、苦，性温，归肝、脾、肾经，可升可降，其气芳烈，功善散寒止痛、温经止血，亦可安胎；香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和，归肝、脾、三焦经，具有疏肝理气解郁、调经止痛之功效。艾叶、香附伍用，温经行气，解郁止痛，伍于四物之中，补血兼顾理气，温经以助血行。

适应证：①宫寒血瘀之痛经，症见少腹冷痛，月经后期，经量不多，遇寒加重，得温则舒，手足不温，大便偏溏，舌淡黯，脉沉弦。②宫寒血瘀之月经后期或月经量少，症见月经后期，月经量少，经色淡黯，夹有血块，手足不温，舌淡黯，脉沉弦。加减：寒象重者，加乌药、小茴香；经痛甚者，加金铃子散；瘀象重者，加失笑散；月经量少者，加益母草、鸡血藤。

徐荣斋临证心法

徐荣斋临证痛经心法，认为本症以下腹部痛为主症。一般经前痛属实，经后痛属虚；胀痛、绞痛多属实，隐隐作痛多属虚。临床常见的以实证较多，也有一部分属于瘀热证的。徐氏将痛经临证分为实证、虚证、瘀热证3型。

1．实证气血瘀滞。腹痛多在经前期，胀甚于痛者，常用香草汤加延胡索、玫瑰花，或少腹逐瘀汤加减；痛甚于胀者，常用延胡索散加红花、小茴香、石见穿。

2．虚证气血不足。症见月经后期，量少色淡，经期或经后少腹隐痛，头晕乏力，舌质淡红，脉细弱；治以八珍汤加延胡索、枸杞子、艾叶、广木香。如兼有明显的畏寒、倦怠，用人参养荣汤等。

3．瘀热证瘀血夹热。本证多见于有痛经史的患者，血瘀化热，其子宫附件必有炎症，甚或有炎性包块，疼痛亦较剧烈，痛时拒按，按之作反跳痛。痛经轻者，用清热、疏肝、散瘀，逍遥散加牡丹皮、栀子、黄芩、红藤、红花、桃仁；痛经重者，用膈下逐瘀汤加牡丹皮、制大黄、莪术、香附、延胡索。

本文摘自沈元良《名老中医话妇科疾病》，特表致谢！