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闭经伴不孕1例 刘某某，女，35岁，初诊：1982年4月9日。 闭经二年伴原发性不孕5年。15岁初潮，经色、周期尚可。1979年结婚后，渐月经量少、后期，末次月经1980年1月，至今2年余仍未来潮，期间曾服中药近50余剂，未见明显效果。白带量减少，性欲减退，畏寒，睡眠差，纳食不香，人体消瘦。妇检：子宫鸽蛋大。舌质淡红，苔中后部微厚，脉弦细。 此宫寒不孕。治宜温润添精。 当归15g 熟地20g 川芎9g 白芍12g 吴茱萸6g 艾叶9g 阿胶15g 川牛膝10g 白术15g 茯苓12g 丹参15g 桂枝4.5g 二诊：1982年4月23日。 服药后月经仍未潮，但带下量增多，大便干，舌质淡红，苔薄，脉细。 继服上方加仙灵脾10g、肉苁蓉12g。 三诊：1982年5月7日。 服药后月经于今日来潮，色红，质稠，无小腹疼痛，舌脉同上。 继服上方。 四诊：1982年5月21日。 末次月经5月7日来潮，4天干净，第一天量多，后减少，无腰腹疼痛，舌质淡红，苔薄，脉细。 继服上方加仙茅10g、鹿角霜15g。 五诊：1982年6月17日。 服药后，末次月经6月14日来潮，今日干净，经前乳房作胀，余无不适，舌质正常，苔薄，脉细。 继服上方。 六诊：1982年7月29日。 患者月经未来潮，近日头昏乏力，晨起恶心，查HCG阳性，暂停服中药。1983年3月顺产一男婴。 按：古人认为月经不通，以通为法，然通经之法，绝非破气破血之属所能囊括。古人早有告诫，经水不通，分有余、不足，差之毫厘，谬之千里，有余者通之，不足则补之。黄老治疗闭经注重充、通二字，特别是渐至闭经者。患者月经量少、后期、渐至闭经，且形体消瘦，可见枯之为病，其来渐也。血枯经闭，犹大旱之年，沟渎干枯，虽百汁疏浚，无益也。古人云：欲想通之，必先充之，冲任通盛，脉道满溢，则经候正常。经本阴血，何脏无之，治疗多端，不离乎血。然血生于阳明，藏于厥阴，又经本于肾，月经不行，病在冲任，治在厥阴，况患者子宫发育不良，亦与肾有关。故治疗上以充为主，肝脾肾三脏同调，方用四物汤养血调经，茯苓、白术健脾以助生血之源，此养血之中兼以培土之法，用丹参、牛膝养血活血调经，充盛之中兼有流通之机，熟地、阿胶养肾中精气。然精为火宅，火衰则精与血皆衰，畏冷，性欲减退，张景岳曰：“阳为发育之首”，同时指出：“水为造化之原，火为万物之先”，所以养精血之中，必助以温润之药，含有冲和之气，寓有生发之机，始能畅达生理功能，故选鹿角霜、仙灵脾、肉苁蓉、仙茅等温润之品。肉苁蓉甘咸温，温而柔润，从容和缓，故名，张山雷谓其：“厚腻滋填而禀阳和之气，阴中有阳，不威不猛且通大便”。巴戟天辛甘微温，功能强阳益精，温而不燥，体质柔润，被誉为肾家阳药之驯良者。鹿角霜温肾助阳，兼养阴精，得鹿之精气最足。仙茅辛热，补火助阳暖精，《本草正义》曰：“仙茅乃补阳温肾之专药……与巴戟天、仙灵脾同类，而猛烈又过之。”黄老对性欲减退者以其生理功能低下，往往选用仙茅温补命门、暖精，助其生理功能。艾叶入下焦，调气机，暖胞宫，桂枝温通经络。以上表面上是温肾药物的堆砌，但所选药物均温而不燥，且与养肾精之熟地、阿胶同用，达到阴阳双补、阴中求阳之目的，合于肾乃水火之宅之旨，待阴生阳长，生理功能强盛，则月经按时来潮，受孕之期可待。 闭经治疗小结 治疗闭经，黄老注重“充、通”二字，益脏与温通并举，益脏以充源，温通以行经血、促月经。张仲景早有“经闭有血隔、血枯之不同，隔者病发于暂，通之而愈，枯者其来渐，补养乃充”，说明闭经有虚实之别，治法攻补各异。但从临床来看，属虚者多，纯实者少，即使有实，亦多虚实夹杂之症。经本阴血，血以充经，气以行经，又经本于肾，因此治疗虚证闭经，以益脏为主，温通为辅，益脏重在肾精、肝血、脾气，应以四物汤加补肾健脾药，如枸杞子、菟丝子、桑椹子、白术、茯苓等。因闭经毕竟闭而不行，故治立足于通，血者阴类，其运在阳，用药宜温通为主，于大队养荣补血药中掺入温通活血之品，充养血海，条达冲任，疏通胞脉，引血下行，促使胞宫推陈致新，以静寓动，以增强补血调经之效应。对于少女闭经，每以四物汤合治室女闭经之“柏子仁丸”加减，如当归、川芎、熟地、柏子仁、泽兰、牛膝、鸡血藤、枸杞子、菟丝子等补肾养血之中不失活血通经之义。虽治闭经兼以通法，但绝不猛浪通利为事，其养而通之之当归、川芎、鸡血藤、丹参、益母草、川牛膝亦多选用，以达到养而能通、通而不破散之目的。其中当归养血活血，更为首选。对于夹实者，观其所类，每酌加针对性的驱邪药。如兼痰湿者则加生薏苡仁、茯苓、浙贝母等，如兼瘀滞者则加蒲黄、三七等，如兼癥瘕者则加鳖甲、鹿角霜等，仍很少用破血药。因病而致经闭者，则重在治病佐以调经，病除而经自通。总之闭经一证，最忌一见闭经而滥用破血通利之法，以伐生身之气，有时亦能取效一时，但终无益于患者。 |
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