妇科与内科疾病异同论及通冲任说王成荣

昆山同德堂邹医 2021-07-27

展开全文

妇科与内科疾病异同论及通冲任说

《灵枢·五音五味》中提及冲任二脉的循行路径：“冲脉、任脉皆起于胞中，上循脊里，为经络之海。”这可视为最早的解剖学论点。《素问·上古天真论》论述了冲任与女子生长、发育、生殖等的功能：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《素问·空骨论》从冲任的生理、病理论：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”据王冰注“任脉自胞上过带脉，贯脐而上”，对比任脉为病之“男子内结七疝，女子带下瘕聚”，似不宜认定“带下”便是白带过多。而宜以“带脉以下”之下腹理解或更为贴切。换言之，任脉为病，可以在下腹发生可触切之移动聚散的包块。因为白带过多与瘕聚并无必然联系；而瘕聚见于带脉以下的下腹，恰可与男子七疝于带脉以下之下腹内集结而成相当。《黄帝内经》以后的医籍如《难经》，医家如李时珍、傅山、张锡纯等，对冲任的生理、病理等的论述更加全面完善。任主“胞胎”，为“阴脉之海”，有担任、妊养之意；冲有“十二经脉之海”“血海”之称，上行于头，下至于足，贯穿全身，通行十二经脉，总领诸经气血。冲任二脉在妇科生理、病理及辨证论治中具有重要地位，所以古今医家十分重视冲任二脉对妇科的理论意义。

纵观古今中医妇科学无不遵从《素问·上古天真论》所创之理论，即以肾气为主导，由天癸至竭而表现为人体的生长、发育及与生殖功能相关的生理现象始末。肾气、天癸的作用，又必须经冲任二脉以实施。需冲任的通盛、相资，“地道”胞宫方能体现经、带、孕、产的生理特点。各种致病因素不论感受寒、热、湿邪，内伤七情，或脏腑阴阳、气血失调，五行生克乘侮之制化失衡，以及“邪从下受”、现代之人流金刃及分娩所伤等，均可直接或间接引起冲任之亏损或瘀滞，从而导致妇科诸多疾病。

一、妇科与内科疾病异同

中医内科疾病大体分为两类。第一类是外感病，即温病或伤寒，类似西医学的诸多传染与非传染的感染性疾病；第二类是杂病，类似西医的系统性疾病。

张仲景把伤寒和杂病既做了区分，又合为一书，名《伤寒杂病论》，共十六卷。然因战乱，竹简有所散失错乱，后经西晋·太医令王叔和收集整理始分为《伤寒论》和《金匮要略》。《伤寒论》专论热病，《金匮要略》绝大多数论杂病，而将妇人病单列三章，并杂疗、食物禁与忌救治三章共为下卷。明末吴又可《瘟疫论》后，清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英诸家的著作形成以《温病条辨》《温热经纬》为代表的“温病”学派的分科。

中医妇科尽管有产后发热和急性盆腔炎性疾病的发热，但不属于中医内科之外感病而属于杂病范畴。

1.内科与妇科疾病相同之处

（1）病因相同

二者均为外感六淫、内伤七情、饮食所伤、金刃房事。

（2）病机相同

二者的病机均须根据病机十九条，把病因与脏腑、气血病变表现联系起来。

（3）辨证相同

二者都是以八纲为总的、最基本的辨证原则，具体涉及寒热、虚实、表里、阴阳的辨证；再加将阴阳具体细化为病位的辨证，即三焦、脏腑、经络之荣卫气血阴阳病位的虚实寒热辨证。内科和妇科的辨证都以“五脏”为中心，这是相同的。

（4）治法相同

二者的治法总的来说都是按内科的治法，分攻补两大类，具体化为汗、吐、下、和、温、清、消、补八法。但又可再细分为更多种。

（5）方药相同

正如《医宗金鉴》所说：“男妇两科同一治。”

2.内科与妇科疾病相异之处

（1）生理不同

女性存在孕育的问题，也就多了经、带、孕、产、乳的生理和病理问题。

（2）病位、病种不同

因为生理的不同，病位、病种也不同。女性出现经、带、孕、产等疾病的病位皆主要与冲任有关；而男性没有这类疾病，而有女性所无之男科特殊疾病。

（3）辨证的侧重点不同

内科杂病以五脏为中心的辨证，多重舌脉异常与否的“脉症合参”。而妇科辨证的侧重点则在经、带、孕、产之感官所得的特点上。很多病人只表现出月经的异常，并无其他舌、脉、症可辨（舌苔明显异常者少见，脉象多为平脉，即正常脉），眠、纳、二便亦均调。因此，较难从脉象进行妇科辨证，而妇科诊断辨证亦不将脉象作为不可缺少的特异性体征，而多据出血、带下、腹痛、下腹包块等进行辨证。如：

出血辨寒、热、虚、实：“多清浅淡虚不摄”“稠黏深红热有余”。

带下辨寒、热、虚、实：月经周期的中期白带多清稀、透明；后期（黄体期）白带浓稠、浑浊、量少，是雌孕激素高涨的表现。此为带下的生理性改变。中医古籍虽称带下乃带脉失于约束所致，然临证皆从肝脾肾辨虚实寒热。凡带过多均为“湿盛”，《傅青主女科》开篇即云“夫带下俱是湿症”。其中，黄带多为湿热、白带多为寒湿。若从“带”的产生角度，肝经湿热下注、脾虚运化失司、肾虚气化不足或不能固涩皆可见白带过多。肾主水，肾虚白带清稀呈水样；肝体阴用阳，易郁化热，疏泄失常，则带下黏稠；脾主涎，故白带呈黏液状。故带下可从脏腑辨证。

从以上妇科与内科辨证异同点的论述可知，妇科疾病辨证的关键即在冲任二脉。《景岳全书·妇人规·经脉诸脏病因四》关于经脉诸脏病因的一段论述颇为精辟，可以说是将冲任肾气联为一体、较有代表性的病因病机重五脏之内科学术理念。如对月经不调的治法，其强调：“若欲调其既病，则惟虚实阴阳四者为要。丹溪曰：先期而至者，血热也；后期而至者，血虚也……总之，调经之法，但欲得其和平，在详察其脉证耳。若形气脉气俱有余，方可用清用利。然虚者极多，实者极少。故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室。知斯二者，则尽善矣。”强调妇科病“无不肇端于”血之不“王”（旺）。不过其仍采用以五脏为中心而与中医内科杂病相同的病因病机进行辨证，未凸显与内科相异的妇科关于冲任通盛的特点。

二、冲、任二脉在女性生理、病理中的意义

冲任二脉归属奇经八脉。十二正经加任、督二脉为十四经。中医的经脉包括血液循环的血管。经络却似专含神经感受器。但至今尚无关于经络循行路线的权威解剖、组织形态学和生理、病理的定论。即便是经脉也不可以西医的血管解剖分布与中医学的十二经脉、奇经八脉循行路线相比对。根据中医学“营行脉中，卫行脉外”的理论，经络是经气所走的通道，应在血管之外。针灸治疗疾病不会出血而病人只感到酸、麻、胀，此种感觉称为得气，表明针灸到了所要补泻的肌肤经络，故有“宁失其穴，勿失其经”的针灸治疗要领。因此也可将经脉与经络在概念上有所区分。就中医妇科而论，重在气血流通的经脉。辨证重在冲任二脉之生理性气血阴阳盈虚消长的周期性变化，有无乖违。论治更重视“疏其血气，令其调达，而致和平”。

《黄帝内经》云：“冲脉为病，逆气里急；任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。”《难经》云：“带脉者，起于季胁，回身一周。带脉为病，腹满腰溶溶若坐水中。”冲任二脉与女性的生理、病理有着非常密切的关系。《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七肾气平均，故真牙生而长极。四七筋骨坚，发长极，身体盛壮（也就是说28岁生殖能力是最旺盛的时候）。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”这些均明确指出任通冲盛与否是月经潮绝和生殖机能盛衰，不可或缺的一环。

虽然历代医家多主张治肾、治肝、治脾的气血寒热虚实即是治冲任。但《素问·上古天真论》这段经义，却明确将“肾气”“天癸”“冲任”“地道”与月经潮、绝和孕育的外在生理现象，紧密地联系为一体。前四者任何一环异常，都可能表现为经、孕的异常。可见冲任二脉的通盛，对妇科病证的辨证论治是何等重要。否则，何须列为专科？《素问·上古天真论》以八岁为度描述男性的生长发育和生殖机能，只言“肾气”之始、盛、衰和“天癸”之至、竭，却不提冲任。这也从男女有别之角度说明，唯女性的冲任通盛，最具内在特征。由此也可说明辨治妇科病必须重视这一特征。

有关冲任的辨证有诸多说法。汪明德(1)总结了清·叶天士《临证指南医案》中奇经疾病的八种证候：冲任阴虚、冲任阳虚、冲任血虚、冲任气滞血瘀、冲任气逆、冲任虚滑、任督精血虚寒、任督阴虚内热。当代名医许润三(2)将冲任受损引起的经、带、胎、产诸疾，归纳为冲任寒证、冲任热证、冲任虚证、冲任实证四个证型进行论治，并举验案加以说明。何子淮(3)则将奇经分为气血不足、奇经失养证，精亏血少、奇经匮乏证，带脉失约、冲任不固证，奇经虚寒、下元虚弱证，气滞血瘀、奇经不畅证，寒湿搏于奇经、郁滞少腹证，津液输布失常、累及奇经证，冲任之气逆乱证共八个证型进行论治，且皆有验案。丛春雨(4)从临床表现、诊断要点、证候分析、治疗法则、代表方剂、方药加减、类证鉴别、病案举例等方面将冲任湿热证与冲任郁热证进行了详细鉴别，对临床上冲任失调的诊治颇具指导意义。郝明志(5)将冲脉病证分为肾虚不摄、冲气上逆型，素体阳虚、寒饮凌冲型，肝气恣横、引冲上逆型，肝肾阴虚、阳亢气逆型，冲任失养、经血失调型五型。曾敬光等(6)将奇经病证分为冲任不足、冲任不固、冲任失调、冲任阻滞、任脉不固、带脉失约、督脉不健六型。而侯玲玲(7)则分为冲任虚弱、冲任失调、冲任伏火、冲任瘀滞、冲任气逆、冲任损伤、冲任恶变七型。杨家林(8)在长期临床实践观察后提出冲任受病的九个病机，冲任未充、冲任损伤、冲任不固、冲任血虚、热扰冲任、冲气上逆、冲任不调、冲任阻滞、冲任湿热，长期以此指导临床辨证用药。王继波(9)总结冲任失调常见病理证型：冲任不足、冲任不固、冲任损伤、冲任瘀滞、冲任伏热、冲热气逆、冲任虚寒。应该说这些都是各有至理的经验总结，都值得借鉴。

根据个人经验，临床常从冲任及其相关五脏辨证论治。如将经、孕、产、带等疾病辨证分成了冲任不足、冲任虚瘀、冲任不固、冲任瘀滞、热瘀冲任等证候，然后据证施治，可取得良好疗效。

三、“通”冲任以治妇科疾病

冲任学说是中医学中的基础理论之一，在妇科病的证治中历来占有重要地位。宋·陈自明《妇人大全良方·博济方论》指出：“妇人病有三十六种，皆由冲任劳损所致。”清·徐灵胎云：“凡治妇人病，必先明冲任之脉，此皆血之所从生而胎之所由系……”李中梓《内经知要》云：“女子诸证，虽由督脉所生，实亦冲任之病。”现代中医学家罗元恺等亦认为：“冲任二脉损伤，是妇产科疾病中最重要的发病机制。不论感受寒、热、湿邪或生活所伤、内伤七情、体质因素，或脏腑功能失常、血气失调，均可直接或间接地损伤冲任，使胞宫、胞脉、胞络发生病理性变化，从而导致妇产科疾病……这是妇产科病理上的特点。”由上可见冲任学说在中医妇科学理论中的重要性。

关于治疗，徐灵胎在《临证指南医案》中评注：“经带之疾，全属冲任，治冲任之法，全在养血，故古人立方无不以血药为主者。”《柳选四家医案》云：“古无专属奇经之病，亦无专入奇经之药，治当仍以正经为主。”又如现代医家何子淮的《妇科经验集》也归纳了十种治法，都是通过治肝肾、治血、祛邪这三方面来达到治冲任之目的。

张锡纯《医学衷中参西录》中的治冲任五方，即理冲汤、理冲丸、安冲汤、固冲汤、温冲汤，归纳起来是从补、固、安、温、清这几方面着手施治。其中之理冲丸、理冲汤则为活血化瘀与补血或补气之攻补兼施方。

尽管上引诸家对冲任的论治各有可法之理，然冲任气血的畅通尤其值得重视。理论根据有三：

1）《素问·阴阳应象大论》云：“损其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡。血实宜决之。气虚宜掣引之。”《素问·至真要大论》云：“谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之。甚者责之，虚者责之。必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”

2）《血证论·男女异同论》云：“瘀血不行，则新血断无生理……盖瘀血去则新血易生，新血生则瘀血自去。”

3）《素问·上古天真论》中“二七，任脉通，太冲脉盛”“五七，阳明脉衰”“六七，三阳脉衰”之“衰”并不是简单的衰，而是有瘀阻的表现。

所以在冲任的治疗问题上，补、固、安、温、清是不够的，还需根据病情和冲任阴阳气血循环盈虚消长的不同时段，以轻重不等的行气活血之“通畅法”治之，或更合学理。

（陈淑涛）

参考文献

【注释】

(1)汪明德.叶天士调理冲任八法初探[J].上海中医药杂志，1985，（2）：23

(2)许润三.冲任督带理论在妇科方面应用的探讨[J].中级医刊，1986，（5）：46

(3)何子淮，张绯洁.妇科疾病调治奇经八法[J].上海中医药杂志，1986，（11）：9