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【大咖对话】 刘必成教授访谈Kawanish教授： 如何复制日本的CKD-MBD管理神话？  专家简介  专家简介  访谈纲要 Q1. 日本透析流行病学概况:发生率，患病率和死亡率情况如何？ Q2.日本透析中心分布及医保政策情况如何呢？ Q3.为何日本采用腹膜透析的患者数这么少呢？ Q4.您如何看待自动化腹膜透析系统将来的发展呢？ Q5. 日本制定CKD-MBD诊治指导的时间较KDIGO指南更早，二者主要有哪些区别呢？ Q6.为何日本将磷的目标水平范围设的比较广，而iPTH的靶目标范围较窄呢？ Q7.因为磷酸盐的水平与蛋白质摄入相关，如果我们严格控制磷酸盐水平，是否会增加营养不良的可能性呢？ Q8.不含钙磷结合剂在中国也已经上市几年了，但使用率仍较低，大约只有5%-8%, 西那卡塞的使用率也大约只有2% , 您有什么建议吗？ Q9.更新的KDIGO指南建议对磷、钙、PTH综合管理，为何要重视综合管理？ Q10.日本血管钙化的情况如何呢？ Q11.近年来，中国PTx手术的数量涨势迅猛，日本的情况如何呢? Q12.您个人会在哪些情况下使用西那卡塞呢？ Q13.我们今天几乎讨论了CKDMBD管理的各个方面，根据日本的经验，您有什么对中国的肾病学家的寄语吗？ 1 因篇幅有限，本文只显示部分访谈内容，如想了解更多精彩内容，可点击此处阅读！ 访谈视频 Q3. 为何日本采用腹膜透析的患者数这么少呢？ A：日本腹膜透透析的患者数不足总透析人数的3%。 一个主要的原因是日本的血液透析中心数量庞大，所有透析患者都可以很方便的前往血透中心。 其次，日本是一个老龄化的国家，老年透析患者人数较多，配备的医务协助人员数量不足。 另一个原因是，腹膜透析在日本报销比例相对于血透较低，因此腹膜透析的自付费用比血液透析更高。 然而，我们计划推广老年透析患者中腹膜透析的应用，但仍有很多的工作要做，包括建立家庭护理系统等。但对于需要维持日常工作的患者，在家中采用自动化腹膜透析更加方便。 Q5. 日本制定CKD-MBD诊治指导的时间较KDIGO指南更早，二者主要有哪些区别呢？ A：在2012年修订的第二版日本CKD-MBD诊治指导中，除了接受透析的病人外，还纳入了未接收透析的CKD患者，这是其主要的特征之一。 其次，日本诊治指导中对于血钙、磷、PTH的建议水平是根据日本透析治疗协会的数据制定的，更符合日本的患者情况。而KDIGO指南中建议的是普遍水平。 我们建议血磷水平在3.5-6mg/dL之间，中国是3.5-5.5mg/dL, 更为严格。 但对于iPTH，我们建议在60-240pg/mL，而KDIGO或者中国的诊治指导中，建议水平是正常值上限的2-9倍，即大约130-600pg/mL。这是根据不同国家的死亡率数据决定的。根据日本数据中心的数据，iPTH控制在300pg/mL以下时，生存率较高。此外，日本在对血钙、磷和iPTH监测的频率方面比KDIGO建议要更频繁，以便更及时发现问题。 Q6.为何日本将磷的目标水平范围设的比较广，而iPTH的靶目标范围较窄呢？ A：十几年前，PTH的水平非常难控制，因为那时相应的药物只有维生素D制剂, 只能选择使用活性维生素D，或采用甲状旁腺切除术。但随着KHK引进了西那卡塞片，iPTH水平能够轻易的得到控制，因此我们对于iPTH的水平要求更严。 还有一点很重要的是，应尽早控制PTH。 另外，如果PTH得到了很好的控制，血磷的控制也会比较简单。我们认为首先应该控制PTH，才能实现综合管理。 Q9.更新的KDIGO指南建议对磷、钙、PTH综合管理，为何要重视综合管理？ A：我认为可能的原因是，数年前药物匮乏，西那卡塞、非含钙磷结合剂等药物都没有上市，可能在指标的控制中出现类似使用含钙的磷结合剂降磷，但造成血钙升高之类的问题，但伴随这些药物以及大量的预防性技术的出现，已经可以实现对指标的综合管理。 同时，指南建议避免高钙血症，强调其造成死亡率增加的风险，但在部分地区，维生素D制剂的用量很高，尤其是静脉注射VD制剂，可能会增加患者高钙血症的机率，因此指南建议综合管理磷、钙、PTH。 Q10.日本血管钙化的情况如何呢？ A：造成血管钙化的重要因素可能包括继发性的CPP颗粒（secondary calciprotein particles），其是钙磷结晶与胎球蛋白A的结合，因此控制钙和磷的水平非常重要。 胎球蛋白A可抑制血管钙化，而炎症状态时胎球蛋白A会减少，因此对于CKD患者，应当强调血钙、磷、炎症的综合管理。 因为CAC评分等在临床中使用不够广泛，因此日本的血管钙化情况目前较难统计，很可惜我们现在没有此类数据。 但EVOLVE研究及ADCANCE研究显示，应用西那卡塞的研究组，出现血管钙化的机率更低。 Q12.您个人会在哪些情况下使用西那卡塞呢？ A：日本CKD-MBD诊治指导中，建议将iPTH控制在60-240pg/mL的范围内，如果患者出现iPTH>300pg/mL，我会给患者使用西那卡塞，如果持续服用半年或一年，iPTH仍高于500甚至800pg/mL, 我可能就会建议PTx手术。 Q13.我们今天几乎讨论了CKD-MBD管理的各个方面，根据日本的经验，您有哪些对中国肾科医生寄语吗？ A：因为可能还存在医保制度对一些治疗方案的限制，所以最根本的方法可能还是对指标的监控，从患者饮食的控制做起，尤其是避免高磷饮食。此外，充分透析也十分重要，日本目前几乎百分之一百做高质量透析，有近三分之一患者还加做HDF。 其次是考虑使用非含钙的磷结合剂，尤其是血钙水平高的情况下。 同时，如果需要降低PTH水平，我建议使用西那卡塞。 另外，我认为在继发性甲旁亢晚期，即已经出现结节或腺瘤后，就很难使用西那卡塞控制，或需要很高剂量的西那卡塞。但在疾病早期，即甲状旁腺弥漫性增生期，只要使用低剂量的西那卡塞就可以控制病情，因此疾病的早期干预非常重要。  我是协和麒麟医学 为您带去学习的乐趣  |
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