胰岛素泵总量怎么算？输注率怎么调？普通皮下注射怎么换？这篇全了！

01 什么是胰岛素泵？

胰岛素泵与身体相连，向皮下输送胰岛素，使用者需要随时随身佩戴或携带。作为一种持续皮下输注胰岛素的装置，原则上适用于所有需要应用胰岛素治疗的糖尿病患者。根据时间可以分为短期使用和长期使用。

● 适用人群：T1DM 和需要短期或长期强化胰岛素治疗的 T2DM 患者；处于围手术期的糖尿病患者；应激性高血糖患者；糖尿病合并妊娠者；频发低血糖者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；要求提高生活质量者等。

● 不宜使用人群：酮症酸中毒；高渗性非酮症性昏迷；伴有严重循环障碍的高血糖者；对皮下输液管过敏者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者等。

02 胰岛素泵的剂量如何设置？

通常在注射短效或速效胰岛素类似物时会用到胰岛素泵，常规浓度为 100 U/mL，特殊情况下可以使用低浓度 40 U/mL。注射中、长效以及预混胰岛素不能使用胰岛素泵。

(1). 每日总剂量设定原则

● 未接受过胰岛素治疗的患者，其胰岛素剂量根据糖尿病类型计算：

1. 1 型糖尿病：总剂量 / 日 = 体重（kg）*（0.4 ～ 0.5）；

2. 2 型糖尿病：总剂量 / 日 = 体重（kg）*（0.5 ～ 0.8）；

● 已接受胰岛素治疗的患者，根据使用胰岛素泵前的胰岛素用量计算，使用过程中根据患者血糖控制情况、监测水平进行个体化调整（如表 1）。

表 1. 已接受胰岛素治疗的患者换为胰岛素泵时每日胰岛素用量

表源：作者绘制

(2). 基础输注量和基础输注率的设定

● 基础输注量：是指维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量。初始胰岛素泵治疗时，基础输注量占比的一般建议如下：

1. 成人：每日基础输注量 = 全天胰岛素总量 *（40% ～ 60%）（平均为 50%）；

2. 青少年：每日基础输注量 = 全天胰岛素总量 *（30% ～ 40%）；

3. 儿童：每日基础输注量 = 全天胰岛素总量 *（20% ～ 40%）；

4. 妊娠期：每日基础输注量 = 全天胰岛素总量 * 50%；

● 基础输注率：是指胰岛素泵提供基础胰岛素的速度，一般以胰岛素用量 U/h 表示。设定模式较多，可根据控制血糖的需要设置一个或多个时间段。

临床大多分为 3 ～ 6 个时间段，例如设定 4 个时间段，即每 6 h 为一个时间段，早 7：00 - 13：00、13：00 - 19：00、19：00 - 凌晨 1：00、凌晨 1：00 - 7：00。

举例：体重 60 kg 的 2 型糖尿病患者，按照最低剂量（0.5 U）计算，

基础输注量为 60 kg * 0.5 * 50% = 15 U；

基础输注率为 15 U/ 24 h = 0.625 U/h。

● 胰岛素泵基础率的调整，根据患者的不同时间段的血糖变化情况进行个体化调整，一般建议具体如下：

1. 夜间基础率调整：首先评估患者上下半夜的血糖控制情况，尽可能使基础胰岛素能配合昼夜血糖的变化。

   
   如果血糖上升或下降超过 1.7 mmol/L，在变化前 2 ~ 3 h 调整基础率的 10% ~ 20%，如果血糖降到 ＜ 3.9 mmol/L，需要进餐时则减少基础率的 10% ~ 20%。

2. 日间基础率（空腹原则）：评估两餐间血糖，如早到中、中到晚、晚至睡前。

   
   如果血糖水平上升或下降超过 1.7 mmol/L，在变化前 2 ~ 3 h 调整基础率的 10% ~ 20%，如果血糖降到＜ 3.9 mmol/L，需要进餐时则减少基础率的 10% ~ 20%。

3. 日间基础率（非空腹原则）：餐后 2 小时血糖水平应该比下餐前血糖水平高 1.7 ~ 3.3 mmol/L，并逐渐下降至下一餐前的目标血糖区间内。

   
   如果血糖下降幅度 ＞ 3.3 mmol/L 或血糖 ＜ 3.9 mmol/L ，则需要减少基础率的 10% ~ 20%。

(3). 餐前剂量的设定原则

● 餐前胰岛素剂量的总量一般为初始全天胰岛素用量的 50%，按照三餐 1/3，1/3，1/3 或者 1/5、2/5、2/5 分配。特殊情况下根据饮食成分，特别是碳水化合物含量以及血糖情况个体化设定。

举例：体重 60 kg 的 2 型糖尿病患者，按照最低剂量（0.5 U）计算，餐前总剂量：60 kg * 0.5 * 50% = 15 U；

若三餐前按 1/3，1/3，1/3 原则，则早、中、晚分别为 15 U * 1/3 = 5 U；

若三餐前按 1/5、2/5、2/5 原则，则早餐前为 15 U * 1/5 = 3 U；中晚餐前为：15 U * 2/5 = 6 U。

注意：

初始胰岛素泵治疗时，全天总剂量的 50% 为基础输注量，50% 为餐前总剂量；对于年轻的患者也可采用基础输注量 40%，餐前剂量 60% 的方法来分配。

可以根据每餐饮食结构和量进行调整，例如早餐吃的多，可以增加 1 ~ 2 U，晚餐吃得少可以减少 1 ~ 2 U。

根据进食量，患者可自行调整胰岛素泵剂量，但需要结合碳水化合物含量和碳水化合物系数（此处不进行详细讲解，仅提供经验性的调整方案供参考）。

表源：作者绘制

● 如果目前血糖值高于目标值，需要进行胰岛素剂量校正，应计算胰岛素敏感因子（指每单位胰岛素能降低的血糖值）。

1. 胰岛素敏感因子（mmol/L）= 1500 或 1800 / 每日胰岛素总量 * 18

05 胰岛素泵如何转换为皮下注射胰岛素？

(1). 改换 4 次皮下注射方案：3 次餐前短效胰岛素 1 次睡前中效胰岛素。

● 第一步：1 天胰岛素总量（U）= 现用胰岛素剂量总和（U）

根据患者血糖值以及临床情况，每日胰岛素总量可增减 10% ～ 20%。如患者出现低血糖，或者同时加用口服降糖药，需要密切检测血糖值，减少剂量；如患者血糖值升高，控制不佳；进食量较之前增加等，则增加剂量。

● 第二步：3 次餐前短效或速效胰岛素加睡前 1 次中效胰岛素治疗方案

1. 早餐前剂量 = 胰岛素泵早餐前剂量 早餐前至午餐前的基础输注率总和；

2. 中餐前剂量 = 胰岛素泵中餐前剂量 中餐前至晚餐前的基础输注率总和；

3. 晚餐前剂量 = 胰岛素泵晚餐前剂量 晚餐前至睡前的基础输注率总和；

4. 睡前中效胰岛素剂量 = 睡前至次日早餐前的基础输注率总和；

举例：体重 60 kg 的 2 型糖尿病患者，如果需要将胰岛素泵改成每天 4 次皮下胰岛素注射；假设分为 4 个时间段即早 7：00 ~ 13：00、13：00 ~ 19：00、19：00 ~ 凌晨 1：00、凌晨 1：00 ~ 7：00。

该患者一天总量 30 U，其中基础量 15 U，基础输注率 0.625 U/h；餐前按照按 1/3，1/3，1/3 原则平均为 5 U。那么转化为 4 次皮下注射液时：

早餐：5 U 0.625 * 6 = 8.75 U；

睡前：0.625 * 6 = 3.75 U。

注意：若胰岛素泵使用期间存在追加剂量，则应该加上

(2). 改换 2 次皮下注射胰岛素方案

一般会选择 8：00 ~ 18：00 做为一段，那么这段时间的用量就是：5 U 0.625 × 10 h = 11.25 U（如早、中有追加量则加上）即为早晨的那一次用量；晚上的话就用：0.625 × 14 h = 8.75 U（如晚上有追加量，同样加上）。

(3). 转为口服降糖药物

使用胰岛素泵强化治疗后如要更换降糖方案，对于 T1DM 患者，则需要绝对的胰岛素治疗；对于 T2DM 患者则可以根据其 BMI、血糖控制、胰岛素抵抗情况以及目前使用胰岛素泵的总量进行个体化调整。可参考的原则为：

1. 如果患者目前使用胰岛素量小于 12 U，可以考虑过度为口服药物；

2. 根据餐时胰岛素用量和基础率来决定口服药种类和剂量，如餐时胰岛素可用阿卡波糖、瑞格列奈类等药物替换；基础血糖的调整可以使用二甲双胍、磺脲类；胰岛素增敏剂可以联合使用 DPP-4、GLP-1 以及 SGLT-2i 等药物。

06 经验小结

胰岛素泵在使用过程中更多的是关注患者的个体情况，适时进行个体化调整。此外，患者教育也是非常重要的一部分。

● 严格记录每日的血糖情况，最好能够记录每天 7 个时间的值即三餐前、三餐后以及睡前的血糖水平。

● 观察患者注射液部位的皮肤情况，例如是否存在皮肤发红、局部疼痛、感染等，需要及时更换注射针头以及注射部位。

● 胰岛素泵管道堵塞可导致胰岛素输注障碍，需要嘱咐患者每日检查管道有无破损、漏液等，不要用力折管道。在肥胖患者使用过程中更容易出现阻管，需要注意胰岛素泵的推力问题，可通过更换泵或注射部位等办法解决，但是目前没有准确的研究数据。