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314.少阴病、下利、白通汤主之。 少阴病一开始用麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，有没有提下利，到后边就渐渐出现下利了，一开始是始得之，或者得之一二日，可能就是少阴病进展比较快吧，不像太阳病，可能六七日的时候才转到少阳，少阴体能差嘛，本来应该是汗解的，它整个趋势就变成下利了，体能比较差就传变的比较快，所以就强调日期嘛。 白通汤有葱白，是汗解的，可能下利的同时还是有表证，这时候用麻黄可能不合适，因为麻黄发汗力大，下边又下利，整个津液少了，不合适，所以用葱白，干姜把体液补进去，附子补进去，然后用葱白发汗。这个方子我也没用过，为什么用生附子不知道。 干姜附子汤是不呕不渴无表证，这可能是不呕不渴有表证，有表证把葱白加进去，可能是这个意思。 315.少阴病、下利脉微者、与白通汤、利不止、厥逆无脉、干呕烦者、白通加猪胆汁汤主之。 和上边一条比较一下，上边下利用白通汤，怎么这边用白通汤还利不止，少阴病不是本应该脉微细嘛，为什么还需要重复说脉微。 胡老说，前边用白通汤葱白发过汗了，还厥逆无脉，怎么还能用葱白发汗，所以这不应该是白通汤加猪胆汁汤，应该是通脉四逆加猪胆汁汤。胡老认为脉微不能用葱白发汗，发了会更损津液。本来脉微，用完以后脉都没了。 这个解释可以，但是有个问题，就是本来通过脉微来判断少阴病，314少阴病默认脉微，315就没必要再强调下利脉微者。如果脉可以不微，那我怎么判断这是少阴病呢？我想是不是有咽痛啊，可能下利还有发烧咽痛，用葱白发汗，脉不能太微的，脉微的还是不能发汗，可能葱白比麻黄桂枝力量更弱，但脉微的还是不能发汗。 316.少阴病、二三日不已、至四五日、腹痛小便不利、四肢沉重疼痛、自下利、其人或咳、或小便利、或下利、或呕者、玄武汤主之。 （此条为降一格条文，非原文） 玄武汤就是真武汤，我们看条文，少阴病，两三天不好，到四五日，腹痛，腹痛芍药证对吧，小便不利，小便不利可以认为是茯苓证，也可以认为，因为它有自下利嘛，往下排异了，小便自然就少了。然后四肢沉重疼痛，四肢沉重什么证，白术证。四肢疼痛什么证，附子证。一般来说这里应该是冷的，然后就用真武汤，所以方证比较契合。当然这边结合82条，如果这个人有头晕更好，或者不头晕有点肿，比如说小腿有点肿，白术证，也可以用。这里只是重，还没到肿。 后边几个或，很有意思，康平本里这个或然证很有意思，你看或咳，或小便利，这两个一起看。后面一句是不下利而呕者嘛，这个就很多见了，葛根加半夏汤里边也有，黄芩加生姜半夏汤也有，就是认为一个是下解嘛（指咳小便不利），一个是下不了上解嘛（指不下利而呕），所以是一个问题，因为有呕嘛，所以真武汤里有生姜。就是整个消化道，两头是等价的。我们之前说过，咳嗽和小便不利是等价的，所以你看到真武汤病人，没有小便不利，其它挺像的，但是有咳嗽，一样，茯苓能解咳嗽。 今天白天有个医案，是用苓桂朮甘汤加泽泻。当然从这个医案看，真武肯定没效吗，也不一定，但是生姜证不太明显，芍药证不是很明显，反而桂枝证是比较明显的，心慌，还有高血压，有没有口渴他没问，因为我们这边口渴是泽泻证。就头晕，茯苓白术可以，单独的茯苓也有可能，所以怎么排除肾气丸，肾气丸没有白术只有泽泻和茯苓。 我最近治一个高血压，我用五苓散无效，我没让他喝米汤，他一直头晕，苓桂朮甘汤无效，当归芍药散无效，真武汤无效，不是说完全无效，是只有两三个小时有效，然后又头晕了，后来我给他开了一个茯苓泽泻汤，泽泻后下的，他说这个太管用了，喝下去以后血压也降了。这我就百思不得其解了。茯苓白术剂怎么配伍还是有讲究的，要好好琢磨。我用茯苓泽泻汤成功的话，有两个可能，一个是用泽泻汤，泽泻和白术两个药也可能成功，另一个可能就是，茯苓泽泻汤成功，而不是泽泻和白术两个药就行，这个以后再去试一下，因为发现自己白术泽泻用不了。我为什么给这个人用这么多方子，因为他桂枝证和芍药证不明显，芍药证不明显，桂枝证也没有，腹痛没有，恶心也没有，不过有痰，真武汤有生姜嘛。我本来以为茯苓泽泻汤只是五苓散一个汤剂的版本，现在看看好像不是啊，要重新审视。茯苓泽泻汤里边茯苓量特别大，用到了八两。对比医案那个苓桂朮甘汤加泽泻降压的，我感觉头晕还有血压高的，可能泽泻能起到好的作用，大家可以试一下。为什么五苓散无效呢，可能因为我用的散剂，毕竟泽泻量太少了，每次就几克嘛。 |
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