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Enjoy breathing  1例30岁女性在机动车事故后插管2天。在早晨查房时，她通过了自主呼吸试验，并决定拔管。她的容量仍然超负荷。呼吸治疗师取出气管插管，不久后，观察到她有喘鸣。你被叫到房间，发现她在努力呼吸。她在检查时可听到喘鸣和胸骨上回缩。通过鼻导管给予4L氧气时，她的血氧饱和度为94%。 她的问题有什么鉴别诊断？ 该患者发生了拔管后喘鸣。这最有可能是由于与容量超负荷相关的喉水肿所致，但也可能是由于喉痉挛、杓状结构脱位所致，或在极少数情况下是由于双侧声带麻痹所致。喘鸣通常在拔管后立即出现，但在某些情况下，可能在拔管后数小时内发生。 你应该如何管理病人呢？她需要重新插管吗？ 问题的处理以患者的临床表现为指导。似乎处于临终状态或有其他重度呼吸窘迫体征的患者应立即重新插管，但您应该意识到，由于气道水肿，重新插管可能具有挑战性。临床状况更稳定的患者可以采用不同的方法治疗。通常给予他们地塞米松和外消旋肾上腺素以帮助减轻气道水肿，尽管您必须认识到支持这些实践的数据较差，主要来自儿科患者人群。此外，患者可以通过面罩接受氦气和氧气的混合物(heliox)。对于相似的吸入氧浓度，氦气和氧气的混合物的密度低于氮气和氧气的混合物，因此，通过水肿、狭窄的气道具有更好的流动特性。给予这种气体混合物可以显著降低患者的呼吸功，直到气道水肿消退。然而，Heliox不能用于需要高吸入氧浓度(F IO2 > 0.4)的患者，因为这种气体混合物的密度增加，并且消除了气体混合物有利的流动特性。喉水肿通常会在24-48小时内消退。如果患者在随后尝试拔管时出现喘鸣或临床怀疑其他可能原因足够高，应咨询耳鼻喉科以评价喉结构是否存在上述其他问题的证据。 如果您在拔管前怀疑患者可能出现喉水肿和拔管后喘鸣，您可以采取什么措施将该问题的风险降至最低？ 有证据表明，如果您怀疑患者在拔管后可能出现喉水肿，您可以通过在拔管前给予多剂量皮质类固醇来降低该问题的风险。然而，关于这种做法并不存在共识，各机构也没有统一的做法。此外，在正确识别哪些病人需要这种干预方面也存在问题，鉴于希望避免不必要地使用皮质类固醇，这是一个不小的问题。 拓展阅读：拔管之前，气囊不漏气，你是拔还是不拔？   什么是呼吸治疗师？ 带您了解：认证呼吸治疗师（CRT）和注册呼吸治疗师（RRT） 呼吸机 纤支镜 肺功能 胸部影像 |
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