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本文节选自北京协和医学院临床医学专业2014届博士研究生崔立强毕业论文《中国大陆地区股骨头坏死病因学调查及危险因素初步分析》，特此致谢！免责声明：本文结论来自数家医院的研究数据，并不能完全代表全国各地区股骨头坏死分布特点，仅供参考。 股骨头坏死（通常分为创伤性股骨头坏死和非创伤性股骨头坏死，后者又称为股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死。其本质是在复杂因素作用下的骨细胞的死亡，进而引起骨质改变，造成软骨下骨骨折、塌陷及股骨头形状功能的改变。而骨细胞凋亡的重要直接原因之一被认为是股骨头供血障碍。在非创伤性股骨头坏死中有分为病因明确的股骨头坏死和特发性股骨头坏死，随着研究的进展越来越多原本认为是特发性的股骨头坏死找到了明确的新的病因。 近年来研究估计，全世界范围内股骨头坏死患者多达2000多万例，中国股骨头坏死患者数量估计为500万~750万例，美国每年新发病例约1.5万~2万，日韩国的年发病率约28.91/万人，日本每年有2500~3000例新发病例，其2004年的年发病率为8.93/万人，而我国每年的新发病例数估计为10万~20万，且这一比例近年来还在不断上升。股骨头坏死中男性患者多见，是女性患者的2~3倍；发病年龄高峰一般为30~50岁青壮年，其中60%以上病例为双侧股骨头坏死（编者按：一说为80%的病例为双侧）。来自日本的全国性研究报道了股骨头坏死性别比例约为3：2（男：女）；而这一比例在韩国的全国性调查研究中约为7:3（男：女）。 股骨头坏死的病因构成已为很多研究者所描述，通常认为非创伤性比创伤性多，占70%以上，非创伤性股骨头坏死大多可以用激素应用和酗酒来解释。除此以外的部分被认为是原因不明的特发性病例，在这些病例中，存在一些潜在的病因有待确证，如股骨头骨骶滑脱、减压病、结缔组织病如系统性红斑狼疮，镰状细胞贫血、凝血系统疾病、病毒感染、高脂血症、脂肪栓塞综合征、肿瘤化疗、器官移植、慢性肝病、痛风以及其他一些代谢性骨病等。长期激素应用是一类较为明确的病因，也是多年来备受关注的研究热点，关于激素性股骨头坏死的发病机制，对骨骼、血管内皮、脂肪细胞等的作用机制研究较多有关患者为什么应用激素的原发病分析及激素用量和时间，也有一些初步的研究结果，但结果差异性较大，尚无统一结论。 除了股骨头坏死的病因构成比例，还有许多值得研究调查的有关股骨头坏死发病特征的信息，例如，大剂量激素是引起股骨头坏死的公认原因之一，但究竟是哪些原发疾病使用激素更易患股骨头坏死，其原发病的比例如何等；使用激素时，具体多少剂量，什么方式意味着风险还存在争议。通常认为在2-3月时间内使用超过2000mg泼尼松即构成高危因素。在实际使用激素的过程中，很难界定多少激素量是引起骨坏死的阈值，不同患者的易感性存在很大的个体差异。与激素相同，大量长期饮酒也是股骨头坏死的危险因素，但与激素性不同，已有多项研究表明饮酒量与股骨头坏死的发生存在剂量效应关系。饮酒量越大，发生骨坏死的几率随之增加。 本项研究旨在弥补此类研究的空缺，通过调查统计整理，得出股骨头坏死在中国范围内的病因学构成比例的基本数据，并尝试研究股骨头坏死的发病情况和基本流行病学特征。 本项研究是一项回顾性病历调查研究，纳入了中国大陆地区9家大型三甲医院共7224例住院患者（2010年1月至2013年12月）。依据研究目的及相应的信息釆集内容，设计信息统计表格，并建立数据库录入系统。专人查阅患者入院记录并逐例录入信息；病例信息来源于住院患者病历记录（纸版或电子版）及各中心提供的病历信息统计表格，研究者通过对上述信息进行分析汇总，得到股骨头坏死病因学构成比及其他相关信息和结论。创伤行股骨头坏死：创伤性股骨头坏死的病因一般较为明确，有股骨颈骨折病史，行手术内固定治疗或保守牵引治疗，数月或数年后患侧发生股骨头坏死则界定为创伤性股骨头坏死。此外，一些有明确髋关节脱位、髋白骨折的患者也归入此类。非创伤性股骨头坏死：非创伤性股骨头坏死主要分为激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死和特发性股骨头坏死，以及其他一些少见病因的股骨头坏死，如：股骨头骨骺滑脱，减压病，镰状细胞贫血，凝血系统疾病，病毒感染，高脂血症，脂肪栓塞综合征，慢性肝病，其他一些代谢性骨病等；这一部分的病因归类遵循以下原则：明确说明原发疾病，起病时间，未说明剂量但提到大量应用激素；明确说明原发疾病，未说明时间和剂量，但提到大量或长期使用；未明确说明原发疾病，但强调长期，或大量应用激素病史的情况；【激素剂量换算：5mg泼尼松（强的松）=4mg泼尼松龙（强的松龙）=0.75mg地塞米松=25mg氢化可的松】不列入的情况：未明确说明上述信息，仅提及曾有激素使用史的结合病历中其他信息，若无其他明确提示，则不列入激素性股骨头坏死。B. 符合以下条件的列入酒精性股骨头坏死： 病历中明确记录饮酒类型，时间及饮酒量，且饮白酒大于每周400ml(约合320g或6两；或每周饮啤酒超过6瓶（12听）；或饮其他类型酒超过相应剂量；不列入的情况：饮酒量少，病历提示饮酒频率较低等情况的不列入酒精性股骨头坏死；C.特发性股骨头坏死： 不能列入上述任何情况者暂归入特发性股骨头坏死，并病史信息中寻找其他可能的潜在病因，填入在“是否患有其他疾病一栏中”。 本项研宄共纳入7224名诊断为股骨头坏死的住院患者，根据病历的完整程度，最终纳入病历6352份，总体上完成度接近百分之九十，如表所示：
图3.1股骨头坏死患者总体年龄段分布示意图，图中可见发病年龄峰值位于40-49岁年龄段； 
图3.2 股骨头坏死患者不同性别年龄段分布比较，图中可见，男性发病年龄峰值
位于40-49岁年龄段，女性发病年龄峰值位于50-59岁年龄段；
图4 各中心患者性别比例分布示意图，黒色条纹表示男性比例，浅色条纹表示女性比例 通过研究发现，股骨头坏死患者的主要年龄集中在40-50岁区间，其平均年龄大约在45岁左右，男性患者的发病年龄平均比女性早3-4年。在所有中心的调查中，男性患者均多于女性患者，总体上男女比例为7:3。但不同中心的性别比例存在明显差异。（编者按：这与中原地区股骨头坏死患者年龄分布规律明显不同。）股骨头坏死病因学构成比例 股骨头坏死的病因学分析是本项研究的重点之一，常见的股骨头坏死分为非创伤性坏死和创伤性坏死，其中非创伤性坏死又常被称为股骨头无菌性坏死或股骨头缺血性坏死，其常见的病因为长期或大量使用各类糖皮质激素，常见的如强的松，地塞米松，甲强龙等；病因还常见于长期大量饮酒；除此以外，还有一些其他原因导致的股骨头坏死，如减压病、高脂血症、镰状细胞贫血等，除去明确病因的患者，还有相当多的一部分患者没有明确的病因，统称特发性股骨头坏死，本项研究的重点之一就是通过汇总大量股骨头坏死病例，统计股骨头坏死病因的构成比例，如表7所示：在所有患者中，激素性股骨头坏死占24.40%，酒精性股骨头坏死占31.30%，创伤性股骨头坏死占16.89%，特发性股骨头坏死占29.56%。
不同性别患者病因构成比： 以上结果描述了本项研究所有患者的总体病因构成比例，但不同性别的患者其发生股骨头坏的病因构成比例存在明显差异，以下介绍不同性别患者的病因构成比例。如表中所示：
本项研究的股骨头坏死患者中，有1551名激素性股骨头坏死患者，其中380人病历未明确记录原发疾病，通过对其余1171例患者的原发病因进行归纳得到不同病因患者的数量及比例，如表9.1所示。表9.1 激素性股骨头坏死原因分析
在所有激素性股骨头坏死的患者中，原发病为系统性红斑狼疮的患者数量最多，是第2位的类风湿性关节炎的近3倍；当总体上使用激素的原发病从单病种角度看病因比较分散，除系统性红斑狼疮数量较多外，其他疾病并没有明显的体现出集中的趋势；为了方便分析，我们对疾病的病因进行了进一步的归纳，如表9.2所示：处在第一位的是自身免疫性疾病。
*药物不当使用/超适应症用药主要包括慢性呼吸道感染，慢性腰腿痛等；由于病历记录详细程度限制，无法纳入所有不当使用的病历；另一方面，不当使用的定义也并无严格的界定，此处归纳的是明显超适应症用药的情况；**其他疾病包括一些病历中未进行详细描述或仅有例的疾病，例如：斑秃，低颅压，肿瘤放疗，妇科疾病（具体不详），干细胞治疗（具体不详），心肌炎，声带手术，风湿性心脏病，流产手术，口腔溃疡，颈部肿块手术，疥疮等。激素性股骨头坏死的分类中，前4类占了所有病例的近四分之三，尤其是自身免疫性疾病，此类疾病占据了近一半（47%）的比例，是激素性股骨头坏死的最主要的病因。
创伤性股骨头坏死占所有股骨头坏死的六分之一（16.9%），其髋关节脱位39例（3.8%），髓臼骨折41例（3.9%），股骨颈骨折893例（85.9%），其他外伤或无详细记录67例（6.4%）。股骨颈骨折是股骨头坏死的重要病因，占据了创伤性股骨头坏死的绝大多数部分，在所有纳入的股骨颈骨折后发生股骨头坏死的病例中，进行手术治疗的患者为717例（68.9%），行保守治疗的患者为153例（14.7%），病历中未记录治疗情况，或仅在片上看到陈旧性股骨颈骨折的患者有170例（16.3%）。如表10.1所示：
对于所有进行手术治疗的股骨颈骨折患者，其股骨头坏死发生的时间可能在内固定取出前，也可能在内固定取出后，通过对病历进行分析，我们发现在所有因股骨颈骨折进行手术治疗的717例患者中，坏死发生时间在内固定取出前的有273例（38.1％），坏死发生时间在内固定取出后有340例（47.4％），内固定在手术后长期留置超过3年的有68例（9.5％），病历中未明确记录内固定取出时间，在手术记录中亦未出现相关记录的病例有36例（5.1％）。如表10.2及图8所示：
图8 内固定取出时间与股骨头坏死发生时间的关系，深色条状表示患者数量，曲线表示患者占所有骨折后行内固定术患者的比例；
在总体创伤性股骨头坏死患者的病程时间中，1）发生骨折接受内固定手术-取出内固定时间的均值为1.59年，中位数为1.20年；2）取出内固定-发生股骨头坏死的均值为3.69年，中位数为年1.56；3）发生股骨头坏死-接受全髋关节置换手术治疗的均值为2.99年，中位数为1.50年；4）以上各阶段相加则为总病程时间的均值为6.87年，中位数为4.00年。 股骨头坏死的病因构成比中，创伤性股骨头坏死约占六分之一，激素性股骨头坏死约占四分之一；在不同的中心，病因的比例存在一定差异。激素性股骨头坏死单病原因中系统性红斑狼疮位列第一，汇总后自身免疫性疾病占比近一半，是激素性股骨头坏死的最主要原因；创伤性股骨头坏死多见于股骨颈骨折后，坏死发生的时间与内固定取出的前后的关系有待进一步研究。 特发性股骨头坏死患者可能是一组异质性的患者群体，通过进行探索性的小规模病例对照研究，发现甘油三酯水平升高与特发性股骨头坏死的发生显著相关（经过年龄校正）。这一发现与基础研宄领域发现的股骨头坏死与脂质代谢密切相关的假说相印证。脂质代谢紊乱可能从两方面造成股骨头坏死发生的风险增高。其一，脂质代谢紊乱可能会引起股骨头局部微小血管内的凝血倾向，甚至可能直接在血管内部形成脂质栓子，从而影响血流供应，导致股骨头坏死；另外一方面，脂质代谢紊乱可能引起骨髓腔内脂肪细胞增多，脂肪组织堆积，从而使骨髓内压增高，血供受阻，进而导致股骨头缺血坏死。与酒精性股骨头坏死发病后戒酒类似，短期大量激素引发股骨头坏死的患者，停药后个别患者的病史能够多年停滞，而不是进行性发展。激素引发的股骨头坏死患者病程进展常较快，从发病到需要接受全髋关节置换手术的时间很短，但可以观察到部分患者在短期用药后随即停药，其发病到全髋关节置换的时间可长达十余年。当然，这与短期用药的剂量和方式，剂型等都有着密切的关系。 创伤性坏死发生的过程中，许多因素可能也扮演重要的角色，如是否同时合并饮酒、是否有术后再次外伤、是否有骨质疏松等基础疾病等；当然股骨头坏死发生的时间与本身受伤的部位、程度、方式也密切相关。妊娠分娩与股骨头坏死：在特发性股骨头坏死中，有不少年轻女性在妊娠分娩或流产后发生的，不排除妊娠分娩过程中的一些生理改变可能引发股骨头坏死，如果存在这一种类型，其可能存在的独特的机制有待进一步的探究。
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