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摘要：探讨内伤病发生发展问题过程中必然存在邪气传变问题，且传变问题影响着内伤病的发展趋向，本文拟透彻分析传变的基本类型及特点。在内伤病的传变特点上不仅有脏腑经络的层次区别，还有气分血分精分的病理层次划分。传，就是传化，指疾病在发展过程中导致产生疾病的邪气性质的基本传化规律和走行趋势；变，就是变化，指疾病在发展过程中由于某些特殊因素的作用不按一定规律发展而发生邪气性质的量或质的变化，从而导致疾病的发展变化“从本质上讲，即是疾病在其发展过程中的不同时间和不同层次上人体阴阳、气血和津液代谢等病理矛盾的复杂联系和变化。疾病的传变也就是在疾病过程中各种病理变化的衔接、重迭与转化。”疾病从发生到终结，一直都是处于邪正相争的运动变化之中。疾病的传变虽然有规律可言，然而在这些具体的疾病传变过程中，则又包含着病邪、病性、病位和病势的一系列相关的变化。因此内伤学中病邪的传变方式主要有脏腑经络传变和气血精的传变。人体是一个有机的整体，机体感受邪气虽各不相同，但仍遵循着最基本的传变规律，首先从基本病位上看，邪气的传变方式主要有由表入里和由里出表。即病邪出入，也就是致病因素作用于机体，正气与之进行抗争所出现的表邪入里或里病出表的病理过程。一般来说，邪盛正衰时，正气无力抗邪，不能将邪气驱除于外，或因失治误治等原因导致表邪不解，进而耗伤人体正气，邪气即趁机体虚弱之时迅速由表向里传，反之，正盛邪衰时，正气充足，即可将在里的病邪驱除体外，病邪由里出表，呈现渐愈状态，如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“邪入于阴经，则其藏气实，邪气入而不能客，故还之于府。”一般而言，皮毛位于肌表，是防御外邪的主要屏障，外来致病因素侵犯机体必先侵犯皮毛。《灵枢·百病始生》说“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发入，入则抵深……。”又在体表的十二皮部均由其相应的十二经脉所濡养，故皮部受邪，病邪深入即可进入该部的络脉，继而进入经脉，内传至脏腑。五脏之间相互资生，相互制约，在病理情况下就会发生紊乱，一脏病变，病邪传至或波及它脏，就会引起它脏的生理功能失调。其脏与脏的传变规律除经络的联系影响外，一般是由五行的母子、乘侮相传。又称“间脏传”。指脏腑病变发生在五行相生的两脏之间的传变。如《素问·玉机真脏论》说：“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜。此言气之逆行也，故死”。《类经》说：“间脏者，传其所生也。”有母病及子和子病犯母。一般情况下，母病及子的病情较轻，子病犯母的病情较重。故有《难经经释》说：“邪挟生气而来，则虽进而易退”，“受我之气者，其力方旺，还而相克，其势必甚”。又称“不间脏”传变。指脏腑之间病变按五行的相克次序，疾病由一脏传至其所克之脏。如《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，则各传其所胜。”因而又有《素问·平人气象论》说：“不间脏，曰难也”。《难经经释》说：“所不胜，克我者也。脏气本以受制，而邪气挟其力而来，残削必甚。”所以相乘传变较重，反之，根据相侮规律传变，气病情较浅，故《难经经释》说：“所胜，我所克也。脏气受制于我，则邪气亦不能深入，故为微邪。”脏腑传变的具体传变形式有两种：一种是按照脏腑的表里关系相传，如《素问·咳论》说“五脏之久咳，乃移于六腑。脾咳不久，则胃受之，……肺咳不久，则大肠受之。”由于表里相和的脏腑之间有经脉络属关系，因此邪气易在相表里的脏腑之间发生传变。另一种是不按脏腑表里相合关系传，只是向虚传，如肝气横逆犯胃，寒滞肝脉导致小肠气滞等，虽是由脏传腑，但不属于表里相合传变，如果讨论其传变机制，则仍属于脏和腑之间传变的相互影响。指发生于六腑之间的邪气传变形式。六腑之间生理功能虽各不相同，但都参与饮食物的受纳、消化、传导和排泄，以及津液的通调和代谢，都具有“泻而不藏”的生理功能，并始终保持着虚实更替的动态变化，如《素问·五脏别论》说“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚”。若其中某一腑发生病变，则势必影响其他腑，导致其功能的失常和障碍。“气分”和“血分”一词均语出《金匮要略·水气病》篇：“师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为阴血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通则身冷，阴气不通则骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁。阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气似”“问曰：病有血分水分，何也?师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治，……”，“··…经为血，血不利则为水，名曰血分。”在此是举一妇人经水断的例子，讨论气分病和血分病。气分，“寸口脉迟而涩，趺阳脉微而迟”，为气血不足并有寒象，所致的阴阳失调、荣卫不行、经气郁滞的一系列病证，但此病证轻浅，未及血、水，若“阴阳相得”，则“其气乃行”，“大气一转”，则“其气乃散”，是单纯的气分病；及水分，则涉及到血分问题，血不利则为水，先闭经后水肿，由于闭经后经血闭阻不通，血分不畅，病从血发，影响水液运行，聚而生水，为血分病。精是生命产生的本源。《灵枢·本神》所说的“生之来，谓之精”。《素问·金匮真言论》所说“夫精者，身之本也。”精是构成人体和维持人体生命活动的本源物质，也是气、血、津、液等的精粹物质。五脏、六腑、形体、官窍能够正常发挥其生理功能，主要依靠其所藏之精血津液的濡养。脏气推动和调控着各脏的功能活动，脏气的盛衰，亦主要取决于五脏所藏之精的盈亏。故《灵枢·本神》说：“是故五藏，主藏精者也，不可伤，伤则失守而阴虚(即精虚)，阴虚则无气，无气则死矣。”可见精是濡养全身脏腑组织的最本质的物质。伤寒伤的是阳气，邪未到精分即吐利而死；温病伤的是津、血，毒邪重时，后期发斑、出血；内伤损伤定位主要在精，包括生殖之精和五脏之精。气和血仅是“虚”的问题，精不仅是虚而且涉及到“损精”、“伤精”的程度，比如虚劳。脏化生精血阴阳之气，邪气重则耗精，精再分阴阳，因此可以说精是阴阳的综合体。精分是处于气血精这种划分层次的最本质最深层的部位，深于气分、血分，是阴阳气血相调和的核心场所，在维持人体其正常生理功能中起着决定性作用。阴阳平衡，气血精充足、运行通畅，脏腑才能正常工作。病邪一旦传入或直中精分，非气分血分证、亦非阴阳失调、气血不和等所能言，其病位、病证、病势等均严重于气分血分。精分受邪，即出现阴阳两衰、气血精亏乏的全身脏腑组织衰竭的征象，较难治。从这一点上，具体来说，气分证病位轻浅，病情较轻，机体正气较强，正邪交争可驱除病邪，治疗容易，且愈后佳，但若延误治疗最佳时机，病邪渐渐耗伤人体正气，正气已无力抗邪，病情进一步发展即会传至血分。一旦邪气入血分，即化燥、生瘀、生湿等化气，血分证病位较深，病程长，且治疗较难，病邪入血极易与血相结，如热邪与血相结，易灼伤血络，化脓、生痈、生瘀等等，若此时及时对证治疗，病情仍可稳定缓解，不至于发生传变，但若失治误治，治疗不当，致病情严重恶化传及精分，且病邪变化无常，即机体阴阳两衰、气血精亏乏，脏腑衰败，无以营养全身，会有生命危险。如脾中风，风伤脾气分时，仅出现一些四肢倦怠、萎靡不振、食少纳呆等气分不利的症状；风邪传至脾的血分即与血相结，风性善行而数变，走窜不定，脾色外溢即发黄疸，《中藏经》说“脾风之状，一身通黄，腹大而满，不嗜食，四肢不收持。若手足未青而面黄者可治，不然即死。”脾的精分乃是脾生理活动的最本质最深刻的层次划分，关系到脾脏能否恢复其正常生理功能的关键所在，因此病邪传至脾的精分即致使脾阴、脾阳、脾气、脾血、脾精俱损亏虚，无以充养脾脏，难以维持脾脏的正常生理功能，导致脾脏衰败。因此在气分血分精分之间的传变特点一般是气分、血分、精分的传变顺序。同时在某一层次上治疗得当，病情好转亦可转出于上一个层次，例如由血分转出于气分等等。总之，无论是脏腑经络传变还是脏的气分血分精分传变均不是绝对的，病邪性质各不相同，同时又存在个体间的差异，各种致病因素作用于不同个体，会出现千变万化的不同种病情，因此对于内伤杂病需辨病辨证，抓住疾病传变的本质，方能确定理法方药。
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