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三、病案三 钟某，女，24岁。病历ID97732。 患者于2005年4月26日因“停经3月余”开始在外院及我院妇科门诊就诊。当时诊为“卵巢早衰”，症见阴道干涩，性欲减退，形寒肢冷，情志抑郁，偶有烦躁易怒，偶胸胁胀满，偶失眠多梦，面色黧黑。胃纳一般，二便调。性激素检查：FSH50.60IU/L，LH28.46IU/L，E 2 147.53pmol/L。2005年染色体检查核型分析无异常。2005年5、6月曾在外院服补佳乐+孕激素周期治疗。G1A1，2004年药流1次。2005年以前月经尚规律。 治疗第一阶段：2006年1月～2007年3月。 2006年1月13日开始因月经稀发、闭经近1年，诊为卵巢早衰，请张玉珍教授诊治，症见烘热汗出，失眠多梦，烦躁易怒，阴道干涩，性欲减退，舌暗红，苔少，脉弦细。2005年12月23日性激素检查：FSH81.81IU/L，LH41.46IU/L，E 2 88.78pmol/L。2006年1月彩超示子宫大小正常，双侧卵巢稍小，血流稀少。中医诊断：闭经，西医诊断：卵巢早衰。辨证：肝肾阴虚夹血瘀。中药治以补肾健脾，疏肝活血为法，方用滋癸益经汤（张玉珍教授经验方）加减，药物如下：菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，枸杞子15g，杜仲15g，女贞子15g，丹参15g，党参30g，淫羊藿15g，玉竹20g，白芍15g，炙甘草10g。 经过3个月治疗，于2006年4月17日复查性激素示：FSH14.75IU/L，LH3.72IU/L，E 2 252.5pmol/L。提示卵巢功能已经接近正常。LMP27/5-7/6，量少，2片护垫/天。嘱咐B超监测卵泡发育，适时房事，把握受孕时机。2006年7月5日停经39天，查HCG定性（+），卵巢早衰治愈并已怀孕。继之补肾健脾安胎至孕3个月，B超检查正常，回江西调养待产。2007年3月4日足月剖宫产1男婴重7.6斤，产后出血约500mL，未输血。母子健康，并在网上向同伴们报喜。 产后哺乳7个月。2007年10月8日性激素检查：FSH9.3IU/L，LH4.18IU/L，E 2 150.9pmol/L。断奶后1个月，2007年11月5日来月经。其后月经为2007年12月1日，2008年1月1日，2008年2月11日。 虽患者年轻，发病突然，但经院内外用激素治疗几个月无效，且病情渐严重。张教授抓住肝肾阴虚夹血瘀的病机，以调经治本，予服用滋癸益经汤，经调而子嗣，顺利怀孕、安胎、分娩，卵巢功能逐渐恢复正常。 治疗第二阶段：2008年5月～2008年12月。 2008年5月12日，因“产后1年余，月经推迟3月余”复诊。LMP2008年2月11日，5天净，量少，血块（+），痛经（-），至今未至。现潮热，易疲乏，眠差，烦躁，胃纳一般，二便调。舌淡暗红，苔薄白，脉沉细。3月24日因上述病情来电咨询张教授，按医嘱在当地做了相关检查，3月24日外院内分泌检查示：FSH57.29IU/L，LH41.19IU/L，E 2 3.07pg/mL。4月15日外院B超示：盆腔少量积液，双卵巢体积偏小，宫腔强光斑，考虑局部钙化灶。诊断：卵巢早衰（复发），继续拟滋癸益经汤加北芪30g以补气生血。带药回江西，连服3个月，经期停药。 2008年12月29日复诊，从2008年8月开始停服中药。近5月余月经周期、经期均属正常，但经量少。LMP12月22日，2天净，量少，咖啡色，仅用护垫。2008年12月29日阴道彩超示子宫及双卵巢偏小，宫内膜钙化灶，子宫大小为34mm×26mm×40mm，卵巢血流阻力指数偏高。2008年12月29日性激素检查：FSH84.49IU/L，LH29.32IU/L，E 2 88.75pmol/L。 患者因产后劳倦，又奔波于江西与广州间，病情复发。经治疗卵巢功能指标虽改善不显，张教授抓住“经水出诸肾”“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室”等原则，守滋癸益经汤以补肾健脾活血，使患者脏腑、气血得以调补，故月经尚可如期而至。 治疗第三阶段：2009年3月～2013年3月。 2009年3月30日复诊，夫妇再来广州打工和治病。最近3个月月经2009年1月29日，3月1日，3月25日。现眠差，稍微潮热，心烦，口干，余无不适，舌暗红，苔黄少津，脉细。2009年3月30日性激素检查：FSH87.48IU/L，LH18.4IU/L，E 2 69.79pmol/L。 患者发病已3年余，前期治疗不足半年怀孕生一男孩，后复发。张教授紧守病机，结合月经周期阴阳气血的变化规律，采用“三补一攻”治法，前3周仍拟滋癸益经汤（处方1）加减治疗，后1周拟桃红四物汤（处方2）加减，如此循环服用。 处方1如下：菟丝子20g，丹参15g，淫羊藿15g，当归10g，枸杞子15g，女贞子15g，生地黄15g，杜仲15g，香附10g，党参30g，玉竹20g，葛根30g。共20剂。人的衰老与“阳明脉衰”关系密切，以玉竹补益阳明胃经，具养阴润燥之功。药理研究提示葛根可扩张血管，从而改善卵巢血供。加玉竹、葛根共奏滋肾补肾、疏肝养肝活血之功。处方2如下：当归10g，川芎10g，赤芍15g，生地黄15g，桃仁15g，红花6g，丹皮15g，刘寄奴20g，香附10g，鸡血藤30g，葛根30g，牛膝15g。共7剂。同时配合滋肾育胎丸或金匮肾气片、益肾活血丸，加强补肾活血，灵活选用。 患者遵循上述治疗方案，一直维持治疗。2009年3月～12月间，月经1～3个月不等可至，2010年月经时间：1月3日，2月9日，3月10日，4月16日，5月29日，6月20日，7月6日。因月经正常，无不适，未复查性激素。其后患者坚持间断服药。患者有生育二胎要求，2012年8月底来诊，已孕3月余，送来锦旗“送子观音”以示感谢。然后转至我院产科做相关产检，并于2013年3月足月剖宫产一女婴，体重6.4斤，身长49cm，母女平安。 按： 卵巢早衰是慢性虚损病，该病病程迁延，中西医均难以治愈，属疑难病。张教授在诊治过程中，紧扣肾脾两虚，肝郁血瘀的主要病机，守滋癸益经汤为基础方加减。“滋癸益经汤”以归肾丸（《景岳全书》）合大补元煎（《景岳全书》）、益经汤（《傅青主女科》）、丹参饮（《妇人大全良方》）化裁而成，由菟丝子、党参、熟地黄、当归、女贞子、枸杞子、淫羊藿、丹参、杜仲、玉竹、炙甘草、柴胡、白芍组成为基础方，随症加减贯穿整个治疗过程。肾肝脾三经同调，使精血得补，瘀血得化，水到渠成则经水自来，达到恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的调节功能。该患者经过间断7年余治疗，从未用过激素，虽曾有卵巢早衰复发多次，都能服中药治愈，并能遵医嘱维持治疗。经调而子嗣，生下健康的一男一女，达到了最理想的疗效。张教授临证中发现，卵巢早衰患者经治疗取得一定的疗效或治愈生育后，若不能维持治疗，一旦病情反复，则后续治疗相当棘手。故提出卵巢早衰“维持治疗”至关重要。 （廖慧慧） 四、病案四 俞某，女，31岁。2013年4月3日初诊。 主诉：停经2月余。 LMP：1月20日，量中，痛经（+/-），血块（-）。2012年12月换宫内节育器，换环前月经5～7/32～33，量中，痛经（-），血块（-）。3月12日至3月18日服用黄体酮胶丸至今月经仍未来潮，G3P2A1。 检查：3月12日外院查HCG（-），B超示：子宫大小正常，宫内节育器声像。 3月26日本院查激素六项示：FSH80.4IUL，LH55.92IU/L，PRL226ng/mL，E 2 106.3pmol/L，P2.27nmol/L，T0.717ng/mL 诊断：卵巢早衰。 辨证：脾肾不足夹瘀。 治法：补肾健脾活血。 处方：盐菟丝子15g，熟地黄15g，当归15g，枸杞子15g，盐杜仲15g，女贞子15g，丹参20g，熟党参30g，淫羊藿10g，粉葛30g，白芍15g，麦芽30g，14剂，每日1剂。 中成药：人胎盘片5盒，10mg，1日1次，口服。 嘱行阴式彩超检查。 二诊：2013年8月19日。 闭经半年。 LMP：2013年1月20日，5天净，量中；PMP：2012年12月10日，5天净，量中。现小腹坠胀，腰酸，偶有乳胀，带下无异常，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。2013年6月取环。G3P2A1，无孕求。 2013年6月4日彩超示：子宫无明显异常，内膜厚4mm，环位正，双附件无明显异常。 拟中药治疗，结合人工周期3个月。 中药：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，玉竹20g，女贞子15g，丹参15g，熟党参30g，淫羊藿10g，醋香附10g，白芍15g，盐巴戟天15g，共20剂，每日1剂。 西药：戊酸雌二醇片2盒，2mg，1日1次，口服。 醋酸甲羟孕酮片40片，4mg，1日2次，口服。 中成药：滋肾育胎丸5瓶，6g，1日3次，口服。 乌鸡白凤丸4盒，1袋，1日2次，口服。 三诊：2014年1月3日。 经过3个月的中西医结合治疗，患者月经分别于2013年9月6日，10月18日，11月20日来潮；LMP：12月18日，6天净，量较前增多，血块（-），腰酸（-）。现无明显不适，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白腻，脉沉细。 11月27日性激素三项示：FSH70.40IU/L，LH52.48IU/L，E 2 109.5pmol/L。 中药：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，玉竹20g，女贞子15g，丹参15g，熟党参30g，淫羊藿15g，粉葛根15g，白芍15g，盐巴戟天15g。共20剂，每日1剂。 中成药：滋肾育胎丸5瓶，5g，1日3次，口服。 乌鸡白凤丸2盒，1袋，1日2次，口服。 四诊：2014年2月19日。 LMP：2月1日，6天净，量色质正常。PMP：1月10日，5天净。无明显不适，纳眠可，二便调。舌尖边稍红，苔薄，脉沉细。 中药：盐菟丝子20g，熟地黄15g，当归10g，柴胡10g，玉竹20g，女贞子15g，丹参15g，黄芪30g，淫羊藿15g，盐杜仲20g，白芍15g，盐巴戟天15g。共14剂，每日1剂。 中药膏方：盐菟丝子150g，熟党参200g，粉葛300g，柴胡100g，山药150g，熟地黄150g，黄芪200g，酒萸肉150g，醋香附100g，郁金150g，当归100g，淫羊藿100g，陈皮60g，百合150g，柏子仁90g，枸杞子150g，盐巴戟天150g，续断150g，沙苑子150g，盐杜仲150g，玉竹150g，金樱子肉150g，丹参100g，茺蔚子100g，女贞子150g，北沙参150g，牡丹皮100g，炙甘草60g，泽兰150g，阿胶300g，龟甲胶150g，红参100g，冰糖250g，黄酒250mL，核桃仁150g。1剂。 中成药：滋肾育胎丸6瓶，5g，1日3次，口服。 乌鸡白凤丸4盒，1袋，1日2次，口服。 五诊：2014年9月9日。 病史同前，准备予膏方调理。 LMP：8月30日，5天净，量中，色红，血块（-），腹痛（-）。PMP：7月28日，5天净，量中。诉服2个月膏方后，近5个月月经规律，5/30，量中，色红。无生育要求。纳眠可，二便调，舌淡，苔薄白，脉细。 予复查阴式彩超及性激素三项。 中药膏方：盐菟丝子150g，熟党参200g，柴胡100g，炙甘草60g，山药150g，熟地黄150g，黄芪200g，酒萸肉150g，醋香附100g，郁金150g，当归100g，淫羊藿150g，骨碎补100g，百合150g，核桃仁100g，枸杞子150g，盐巴戟天150g，续断150g，沙苑子150g，盐杜仲150g，玉竹150g，金樱子肉150g，丹参100g，茺蔚子50g，女贞子150g，北沙参150g，泽兰150g，阿胶300g，龟甲胶150g，红参100g，冰糖300g，黄酒300mL。1剂。 中成药：滋肾育胎丸5瓶，5g，1日3次，口服。 乌鸡白凤丸5盒，1袋，1日2次，口服。 妇宁康片5盒，4片，1日2次，口服。 上述3种中成药交替服用。 六诊：2015年1月21日。 现停经40天。LMP：12月11日，5天净，量可。PMP：11月8日，5天净。自觉腰酸，双乳胀痛，自测尿HCG（+）。纳眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细滑。因已育2个小孩，暂无孕求。 2014年9月9日检查示：FSH38.74IU/L，LH33.64IU/L，E 2 128.7pmol/L。 嘱：复查性激素三项+HCG+P（结果未返回）。 2015年1月21日检查示：HCG14131IU/L，P28.04nmol/L，FSH2.09IU/L，LH5.51IU/L，E 2 1779pmol/L。 按： 患者房劳多产伤肾，劳倦思虑过度伤脾，脾虚则气血生化乏源，精血匮乏，肾阳虚失于温煦，血行滞涩而为血瘀；脾肾阳虚血瘀，导致冲任亏虚，则天癸早竭，胞宫失养则经水早断。《兰室秘藏》曰：“妇人脾胃久虚，或形羸气血俱衰，而致经水断绝不行。”拟滋癸益经汤以补肾健脾活血，加黄芪补脾气，巴戟天温肾填精。 张玉珍教授治疗POF以中医治疗为主，对于停经患者，若超过半年未行经，主张中西结合，冀求良效。在辨证使用中药的同时，添加人工周期治疗3个月。且因POF患者卵巢功能衰退，雌激素水平很低，故人工周期中的雌激素用量比常规周期疗法量要大，这样才会起效。临证时张教授常选用滋肾育胎丸和乌鸡白凤丸配合服用。滋肾育胎丸着重滋肾填精，乌鸡白凤丸重补血养血以图缓效，增强疗效。 在维持治疗中，张教授常选择膏方。膏方多为滋补之剂，适合用于防治妇科虚证或虚中夹实为主的各种妇科病。《景岳全书》指出：“妇人以血为主，血旺则经调而子嗣。”“欲察其病，惟以经候见之，欲治其病，惟于阴分调之。”治宜滋养肝肾，大补气血精。方选归肾丸、大补元煎、益经汤、丹参饮加减，综合调治肾、肝、脾、气血、冲任、胞宫以充养天癸，逐渐恢复肾-天癸-冲任-胞宫轴的功能。患者经近2年的调治，而获妊娠。 （廖慧慧） |
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