意识障碍患者促醒治疗的个体化选择——从重症到康复

“There are a thousand Hamlets in a thousand people's eyes.” 正如莎士比亚所言，'一千个观众眼中有一千个哈姆雷特'。作为最为复杂、异质性最高的一类神经系统疾病，一千个所谓“植物人”，就有一千种不同的情况。

明确一下概念，意识障碍（disorders of consciousness，DOC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。慢性意识障碍（prolonged DOC，pDOC）是指意识丧失超过28天的意识障碍。脑外伤是pDOC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病(如心肺复苏后、中毒等)。面对意识障碍的患者，怎样选择正确的昏迷促醒方法至关重要，需要根据每个患者的不同情况做出个性化的选择。

临床上有一些严重的脑损伤患者，在生命体征平稳，颅内结构逐渐稳定的情况下，依然没有恢复意识。这此阶段，重症科医生往往觉得自己的治疗阶段已经结束，剩下的就是意识恢复的“漫漫长路”。此时就需要我们意识障碍中心介入，对患者进行意识水平评估和制定个体化促醒方案。并非所有的患者都需要促醒神经调控手术，重症后期的个体化评估及药物、康复等综合治疗同样重要。

下面举例说明，前些日子病区收治了兄弟科室的一个脑外伤重症患者。一个70多岁的本地大爷，遛弯儿的时候不幸发生车祸伤。多发脑挫裂伤；脑疝形成。就诊于我院急诊，兄弟们连夜做了急诊手术。开颅血肿清楚+去骨瓣减压。术后1月余，意识水平仍为昏迷状态，转入我们病房。做了个磁共振，下面这样的，可以看到典型的多发脑挫裂伤后表现，脑室略扩张：

    图1

住院以后，家属多次表达促醒手术的强烈意愿，表示虽然大爷年龄大了，但是外伤之前身体杠杠的，仍然希望用“最积极”、“最激进”的治疗方案促醒，不惜一切代价。

这种情况下，作为专业促醒治疗的团队如何做呢？根据家属意愿，直接安排电刺激植入手术吗？答案当然是：No！

首先我们要做的是患者意识状态的细致评估。总体而言，微意识状态患者好于植物状态，年轻的患者要好于年老的患者，脑外伤的因素要好于其他的因素，然后我们再根据患者的个体化评估结果，最终决定应用正确的促醒治疗手段。我们中心采用临床上最经典的CRS-R评估量表（图2），多次评估。

图2

临床多次评分结果如下（图3）：

图3

脑电图结果如下（图4）：

  图4

 

高压氧治疗下的脑电反应如下（图5）：

   图5

初步看了一下结果，临床多次CRS-R评分，有上下波动，“飘忽不定”。脑电图反应不错。因此组内讨论后决定：先做基础治疗+药物+康复+无创神经调控，给老爷子一个“非手术治疗苏醒”的机会。

当然，重症后期的内科治疗不能闲着。入科诊断：1.植物状态；2.脑外伤恢复期；3.手术后颅骨缺失；4.下肢深静脉血栓形成；5.贫血；6.低钠血症；7.低氯血症；8.凝血功能异常。内科方面：加强营养，DVT低分子抗凝，纠正低钠、低氯血症，改善贫血等等综合治疗用上。在内科情况逐渐好转的同时，我们也安排了康复治疗：坐位训练、手法治疗、高压氧促醒。以及无创调控治疗：重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）、正中神经电刺激（MNS）。

经过2周的治疗，我们发现，患者的意识水平发生了“跳跃式”的恢复。（图6）

图6

最终，不到4周的促醒治疗周期，患者脱离微意识状态，如期出院。天坛意识障碍病区数据库中又多了一名植物人苏醒的成功病例。

从这个临床病例，我们能够学到些什么呢？

敲黑板，关于意识障碍，目前临床上的误诊问题严重。慢性意识障碍由于临床表现多样，缺乏较为客观的检测指标，加之医生理念的问题，导致了高达43%（2006年的统计）的植物人误判率。意识障碍发病机制目前尚不十分清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。中央环路假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致慢性意识障碍。DOC患者存活时间一般为2~5年，其中VS患者意识恢复较困难，MCS患者有较好恢复潜力[4]。近年来，对于DOC残存意识的检测、病理机制特征、临床诊断、预后判断及治疗等领域均出现了较多进展。（慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识，中国医师协会神经修复专业委员会意识障碍与促醒学组，中华神经医学杂志，2020）

然而，意识机制作为“宇宙级”难题，我们对于意识障碍的整体了解，仍然知之甚少。意识研究尽管取得了很大的进展，昏迷与DOC的研究却仍远远落后于相关的麻醉、睡眠研究。其背后的脑网络机制和调控关键节点，我们现在仍仅仅是认知了冰山一角。（图7）

图7

在这种情况下，作为临床医生，DOC患者的治疗就是一个复杂的体系工程。我们意识障碍病区在收治患者时候，深刻体会到，从重症过渡至康复的规范化治疗极其重要。包括全身内科情况的治疗、积极的康复治疗、高压氧治疗的适当介入等等。只有在这个做好这个体系工程的每个细节工作，患者才能获得最好的疗效。总之，DOC患者需要长期、序贯、规范化、精细化、个体化的治疗和管理。（图8）

图8

（撰稿人：徐珑）