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华医世界  图*国医大师张志远教授   在经方中，涉及柴胡的方剂有9首，共涉及《伤寒论》6个篇章24条原文，《金匮要略》6个篇章6条原文。是临床常用药物。 国医大师的称号是中医药行业的最高荣誉。国医大师张志远教授，临床重视中医源流，擅用经方，巧于用药，对于柴胡有着独到见解。 今天小师妹将国医大师张志远教授，临床应用柴胡经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。 ◐ 柴胡介绍 ◑   柴胡，首载于《神农本草经》，列于上品，“味苦平。治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服，轻身明目益精”。 在《名医别录》指出柴胡能“除伤寒心下烦热，诸痰热结实， 胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛”。 张景岳从柴胡性味入手，以其凉散之性，平肝之热的特点， 根据患者体质强弱、邪势微甚、病性寒热等，酌情用药组方， 创制柴胡饮系列方剂，分为平散、凉散、温散等剂。 张山雷将柴胡主治分为三个方面：
张教授临床应用柴胡用量多在15～24g，在面对不同病症时常常配伍不同的药物 清热配伍黄芩；疏肝配伍白芍； 举陷配伍升麻；解郁配伍香附； 开结配伍枳壳；宣散配伍荆芥； 活血配伍桃仁、红花； 利肠配伍大黄；宽胸配伍瓜蒌； 健脾配伍白术；提气配伍人参； 醒胃配伍半夏曲；消胀配伍木香； 化滞配伍橘叶； 退热配伍大青叶、青蒿、板蓝根、浮萍、连翘、金银花、紫草。 ◐ 参古酌今创“三论” ◑  柴胡升降论 张仲景在《伤寒论》中宣散升发少阳之气，用小柴胡汤； “呕不止,心下急”,沉降逆气，“下之可愈”，用大柴胡汤。 两方中同用一药,而效果截然不同。 对此，张教授认为，柴胡当具有升、降二向性，固然同他药配伍有关，而柴胡亦是当升则升、当降则降之品。 张教授根据前人经验，结合临床体会，创制“通阳解蔽升气化痰蠲饮汤”， 药物组成： 黄芪30g、紫油桂9g、苍术6g、 茯苓12g、薤白9g、北柴胡3g、 升麻2g， 以治疗大气不足、痰饮结聚、胸闷泻下者，其中柴胡少量应用，引诸药上行。 张教授指出，小柴胡汤既无利水药，也无活血药，但能利小便、调月经，其中的关键就是柴胡。 而其中用量为关键，当柴胡用量达到30g以上时便兼具通降特性。 张教授临证运用大剂量(30g以上)柴胡治疗闭经。 柴胡升降二性共存，是发挥其疏肝解郁、退热降温功效的基础， 故而临床应用既是宣散外邪、治疗少阳往来寒热的专用之品，亦是疏泄肝火、解除气郁的必用之药。 退热降温论 张教授认为，柴胡在宣散热邪方面有独特功用。 其解表发汗效用缓和，既无伤阴也无亡阳之弊，降温效果缓慢而持久， 可与青蒿、葛根、黄芩、石膏等配伍，乃退热降温的一味良药。 使用时不以往来寒热为唯一标准,凡春、夏、秋三季外感风、热时邪，症见头痛、发热、无汗者均可应用。饮后喝热粥一碗、温覆，疗效更好。 张教授曾以柴胡为主药创制降温退热饮， 药物组成： 北柴胡25g、清半夏10g、 青蒿30g、浮萍15g， 用于清少阳之邪、化内外之热，降温退热之效显著。 柴胡选药论 关于柴胡用药争论较多，在《药典》中规定柴胡为伞形科植物柴胡(北柴胡)和狭叶柴胡(南柴胡)的干燥根。 张教授认为，北柴胡副作用少，优于南柴胡。 并且北柴胡药效与《伤寒论》所言上焦得通、津液得下、外开皮毛、汗出而解的论述一致， 其疏肝解郁、宣散外邪、降温退热，治疗伤寒邪入少阳、胸胁苦满、往来寒热、口苦头痛的功效显著。 因此，张教授通过大量临证运用，主张入药均以北柴胡为正品，并提倡推行此标准。  ◐ 柴胡在经方中的应用 ◑ 小柴胡汤中柴胡应用 小柴胡汤记载于《伤寒论》第96条：伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕， 或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸、小便不利， 或不渴、身有微热，或欬者，小柴胡汤主之。 张教授承前贤之论，结合己身临证经验，指出运用小柴胡汤要注意三点。 01 小柴胡汤并非少阳病专方，其使用依据重在“胸胁苦满、往来寒热”， 六经病发生类似情况均能应用，切勿拘泥于少阳之病。 02 方中以柴胡、黄芩为君臣之药，柴胡升阳散火、解表里少阳之邪，宣发郁热； 黄芩清热、燥湿、泻火，除心、肝、肺、胃之热邪。 二味相伍有多项作用，既可清化热邪，又能疏肝解郁，还可治疗外感热性病。 中医的不传之秘在于量。 配伍所用剂量不同，可以治疗不同的病症。 例如： 清化热邪：北柴胡10～15g、黄芩15～25g； 开表透汗：北柴胡15～25g、黄芩10～15g； 退高热：北柴胡25～40g、黄芩20～25g。 03 小柴胡汤可以通过化裁适用于多种病症。 外感高热持续不降：加青蒿20～30g、板蓝根20～30g、重楼10～15g; 脂肪肝、慢性肝炎出现肝功能受损：加当归10g、枸杞子30g、豨莶草30g、灵芝30g、龙胆15g; 慢性盆腔炎急性发作症见腹痛、高热：加桃仁10g、红花10g，并针刺期门穴; 肝气横逆出现烦躁、易怒、呃逆、背胀、噫气频发：加赭石30g、旋覆花15g。 四逆散中柴胡应用 《伤寒论·辨少阴病脉证并治》中记载：少阴病，四逆，其人或欬或悸， 或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。 张教授，四逆散虽仅有四味，但升、降、出、入兼备， 在疏利肝胆、开郁行滞方面的功效比小柴胡汤更胜一筹。 张教授善以柴胡、白芍治疗多种疾病。 胆胀肝胆湿热证：北柴胡15g、白芍15g， 加茵陈蒿10g、枳壳10g、郁金15g、黄芩10g、香附10g、大黄3g、鸡骨草15g； 黄疸湿热证：北柴胡15g、白芍15g， 加茵陈蒿20g、田基黄30g、栀子10g、蒲公英20g、垂盆草20g、大黄2g、升麻10g。 张教授强调，柴胡、白芍两药配伍，一般用量相同， 若取其宣散、升发、行气、清泄、利滞之效，以柴胡为主，超过白芍1/3用量； 取其护阴、补血、平热、镇静、和缓、止痛之效，则以白芍为主，超过柴胡1/3用量。 ◐ 医案 ◑ 初诊日期：2013年4月12日。男，33岁。 主诉：发热3天。患者平素体弱，4天前因琐事与家人口角后感受时邪。 刻诊：体温38℃，恶寒无汗，阵发性如疟状，口苦，咽干。纳呆，寐差，二便调。 查体：舌质红、苔薄白，脉弦数。 西医诊断：普通感冒； 中医诊断：少阳证;宜和解少阳 治：小柴胡汤 处方： 北柴胡30g,黄芩15g 人参10g,清半夏10g 甘草6g,生姜10片 大枣12枚(擘开)。 5剂,每日1剂,水煎分早晚两次口服。 2013年4月17日二诊： 患者药后体温恢复正常，无口苦咽干，诸症全消，病已痊愈。 按语： 郁，乃滞而不通。 或因情志不遂、忧愁思虑过度，导致阴阳气血失调而致郁， 亦有因外邪袭扰导致脏腑气机不利而成郁，或二者兼有，共致郁而发病。 此患者属于郁火发热，病机重点在郁、热、虚上。患者与家人口角，精神受到刺激，导致肝经气机郁滞，枢机运转不利，升降出入失常，三焦失通，此为郁。 而热由郁致，相火蒸腾，胆火上炎，郁而不得宣泄，正如《医碥·发热》所说：“恚怒不发，止血摧抑，则肝气不宣,郁而成热”。 虚则是指正气不足，易受外邪入侵，是发病的内在因素。 对此患者可按少阳证治疗，疏肝解郁而热退。 选用和解少阳的小柴胡汤，意在和里解表，扶正祛邪，而重用柴胡则是取法《黄帝内经》“木郁达之”之意， 破除“结聚而不得发越,当升者不升,当降者不降,当变化者不得变化”的病状,而且增强宣散表邪与疏泄内郁之效，缩短病程的同时，能避免患者体虚，久用不已之下伤津亡阳。 张志远教授，研究各家之言，知识渊博，擅长总结与创新。他曾经强调，善为医者，应巧于取长补短，而不可立门户之见。 |
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