肝硬化营养不良的管理：「五做五不做」

导读

慢性肝病患者通常存在营养不良，其营养不良的程度随着病情的进展（肝功能失代偿期）而增加，并且对发病率和死亡率有显著影响。营养不良主要发生于难治性腹水、多次住院、胆汁淤积性肝硬化或慢性长期酗酒的患者中。然而，随着肥胖、糖尿病和代谢综合征患病率的增加，部分肝硬化患者虽然存在营养不良，但仍可能出现超重或肥胖的情况。

肝硬化营养不良的筛查和评估

医生在管理慢性肝病或失代偿性肝硬化患者时，应注意持续将患者的营养状况纳入其评价中。第一步是进行快速营养筛查，以识别“风险”患者，即体重指数（BMI）低（<18），晚期肝病（Child-Pugh C级）和RFH-NPT（一种新型营养风险筛查工具）筛查阳性的患者。

有风险的患者应接受更完整的营养评估，包括评估肌肉减少症的发生。肥胖患者也可能出现肌肉减少症（肌肉减少性肥胖），同样应进行仔细筛查。此外，建议询问患者的饮食摄入量以及对待食物的态度，以进行进一步的评估。

营养评估包括以下几个方面：

• 营养状况评估（Royal Free Hospital总体评估）

• 肌肉质量（人体测量法、CT扫描、双能吸收测量法、生物阻抗分析、肌肉超声）

• 肌肉功能（握力测试）

• 总体体能（“起立-行走”时间，6 min步行距离）

肝硬化营养不良的管理方式

“五做”原则：

• 像治疗慢性肝病的其他并发症一样，多注意可能出现的营养不良，用简单的方法评估患者的营养状况。

• 告知患者营养在慢性肝病中的重要性。

• 提供给患者关于饮食摄入量（非超重个体：每日每公斤体重摄入热量30~35 kcal，蛋白质1.2~1.5 g）和进餐模式（通过吃夜宵避免长时间禁食）的建议。

• 强调通过运动来维持肌肉质量和功能的重要性。

• 为体力活动设立一个简单目标。

“五不做”原则：

• 将营养不良视为疾病发展的必然结果（“无能为力”）。

• 给患者施加大量不合理的饮食或生活方式限制。

• 为预防或治疗肝性脑病指导患者低蛋白饮食。

• 忽略长期禁食的不利影响。

• 忽略肌肉质量耗竭与肝硬化患者预后的相关性。

文献索引：Merli M. Nutrition in cirrhosis: Dos and Don'ts. J. Hepatol. 2020 Sep 02. doi: 10.1016/j.jhep.2020.07.019.