营养不良是肝硬化的常见并发症，与肝功能衰竭的进展以及感染、肝性脑病（HE）和腹水等并发症的高发生率有关。营养不良、肥胖症和肌少型肥胖症均可导致肝硬化患者预后较差，并降低其生存率。因此，营养监测和干预对慢性肝病至关重要。该指南主要针对肝病学顾问、培训专家和全科医生，并特别针对成人肝硬化患者。其目的是为指导慢性肝病患者解决营养问题提供最佳证据。证据质量和推荐强度采用GRADE系统评价方法。
指南中使用的术语及其定义
肝硬化患者营养不良及肥胖的筛查与评价：谁、何时、如何？
推荐意见：
（1）对所有肝硬化患者进行快速营养筛查，并对有营养不良风险的患者进行详细评估，以确认营养不良的存在和严重程度。（Ⅱ-2，B1）
（2）若BMI＜18.5 kg/m2或Child-Pugh C级，则营养不良的风险很高。在任何情况下，需利用营养筛查工具评估营养不良的风险。（Ⅱ-2，B1）
（3）在诊断肥胖（BMI＞30 kg/m2）时，即使准确度较低，也应始终考虑液体潴留的混杂效应并估计患者的干重。（Ⅱ-2，B2）
（4）营养评估包括肌肉减少症的评估。（Ⅱ-2，B1）
（5）进行CT扫描时，评估图像上的肌肉质量，可替代方法包括人体测量学、DEXA或BIA，且允许重复测量。（Ⅱ-2，B1）
（6）在临床中使用最合适的工具评估肌肉功能，例如握力和（或）简易体能状况量表。（Ⅱ-2，B1）
(7）由经过培训的人员（最好是具有管理肝病患者知识的营养师）评估膳食摄入量，作为肝病专家团队的一员。评估应包括：食物和营养液的质量和数量、液体饮食中的钠、白天用餐的次数和时间以及有无进食障碍。（Ⅱ-2，B1）
肝硬化患者的营养管理原则
推荐意见：
（1）如果可能的话，多学科小组应该对营养不良的肝硬化患者进行营养咨询，以帮助患者摄入足够的热量和蛋白质。（Ⅱ-2，C2）
（2）每日最佳能量摄入量不应低于推荐的35 kcal·kg-1·d-1（实际体质量且非肥胖个体）。（Ⅱ-2，B1）
（3）每日最佳蛋白质摄入量不应低于推荐的1.2~1.5 g·kg-1·d-1（实际体质量）。（Ⅱ-2，B1）
（4）在营养不良的失代偿期肝硬化患者的饮食方案中包括傍晚口服营养补充剂和早餐。（Ⅱ-1，B1）
（5）当失代偿期肝硬化患者通过进食不能获得足够的氮时，应考虑补充支链氨基酸和富含亮氨酸的氨基酸补充剂。（Ⅱ-1，C1）
肝硬化患者肌肉减少症的探讨
肝硬化患者肥胖的营养途径与管理
推荐意见：
（1）对于营养不良的肝硬化患者，如果口服不能获得足够的膳食摄入量（甚至口服补充剂），建议进行一段时间的肠内营养。（Ⅱ-1，B1）
（2）鼓励肝硬化患者尽可能避免运动减少，并逐渐增加身体活动以预防和（或）改善肌肉减少症。（Ⅱ-1，C2）
（3）实施营养和生活方式干预方案，使肝硬化肥胖患者体质量进行性减轻（＞ 5%~10％）（纠正水钠潴留时BMI＞ 30 kg/m2）。（Ⅱ-2，C1）
（4）可以采用量身定做的、适度低热量（-500~800 kcal/d）的饮食，包括足够的蛋白质摄入量［＞1.5 g·kg-1·d-1（理想体质量）］，以实现体质量减轻而不损害肥胖肝硬化患者的蛋白质储存。（Ⅱ-1，C2）
微量元素
推荐意见：
（1）在肝硬化患者中，推荐微量营养素和维生素治疗已确诊或疑诊的患者。（Ⅱ-1，C1）
（2）需评估肝硬化患者的维生素D水平，因为维生素D缺乏非常普遍且可能对临床预后产生不利影响。（Ⅱ-3，B1）
（3）肝硬化患者维生素D水平＜20 ng/ml时需补充维生素D，以达到血清维生素D［25(OH)D］＞30 ng/ml。（Ⅱ-1，B1）
（4）在钠限制下仍有腹水的肝硬化患者［根据EASL指南，建议每天摄入80 mmol钠（等于2 g钠），相当于每天向饮食中添加5 g食盐］注意改善饮食适口性，这样可能会导致热量摄入减少。（Ⅱ-1，B1）
HE的营养治疗选择
推荐意见:
(1)HE患者应该评估营养状况和肌肉减少症的存在。（Ⅱ-3,B1）
(2)限制蛋白质的摄入对HE患者不利，应尽量避免。（Ⅱ-1,A1）
(3)每日最佳蛋白质和能量摄入量不应低于肝硬化患者的一般推荐量。（Ⅱ-1,A1）
(4)鼓励患者进食蔬菜、牛奶和蛋白质。（Ⅱ-3,B1）
(5)应考虑补充支链氨基酸以改善神经精神状态，并达到推荐的氮摄入量。（Ⅰ-1，A1）
(6)口服能耐受的患者应首选口服饮食，对于不能进食的Ⅲ~Ⅳ级HE患者，可通过鼻胃管（呼吸道受保护的患者）或肠外营养途径提供营养。（Ⅱ-1,B1）
肝硬化合并骨病患者的营养治疗选择
推荐意见：
（1）肝硬化患者、胆汁淤积性肝病患者、长期接受皮质激素治疗的患者及肝移植前患者均应测量骨密度。（Ⅱ-2，A1）
（2）应用腰椎和DEXA诊断骨质疏松和骨量减少。背和腰椎侧位X线片诊断椎体骨折。（Ⅱ-3，A1）
（3）在骨密度正常患者中，在2~3年后复测DEXA，并在1年内预测快速骨质流失。（Ⅱ-1，B1）
（4）慢性肝病和T值评分低于-1.5的患者需补充钙剂（1000～1500 mg/d）和25（OH）D（400～800 IU/d或260 μg/2周）。（Ⅱ-3，A1）
（5）合并骨质疏松症和等待肝移植的肝硬化患者推荐使用双膦酸盐类治疗。（Ⅰ，A1）
（6）患有血色素沉着症和性腺功能减退症的男性应考虑睾酮补充和静脉注射。（Ⅱ-2，B1）
需要特殊考虑的临床情况
术前营养推荐意见：
（1）推荐肝移植或择期手术的肝硬化患者进行营养不良和肌肉减少症的筛查。择期手术前可以先治疗肌肉减少症，这将改善身体蛋白质状况和临床结局。（Ⅲ，B2）
（2）对考虑手术的肥胖肝硬化患者，通过人体成分分析筛查肌少型肥胖，以识别那些发病率和病死率较高的患者。（Ⅲ，C2）
（3）在术前，如果治疗目标是维持营养状态，则计划总能量摄入量为30 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄入量为1.2 g·kg-1·d-1；如果以改善营养状态为目标，则计划总能量摄取量为35 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄取量为1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-3，1）
（4）对于术前营养，需使用标准营养方案，因为在干预试验中特殊疗法（如富含BCAA和增强免疫的饮食）并没有改善患者的发病率或病死率。（Ⅱ-1，B1）
术后营养推荐意见：
（1）在肝移植后，最好在术后12~24 h内或尽快开始正常饮食和（或）肠内管饲，以减少感染率的发生。（Ⅱ-2，B1）
（2）当口服或肠内营养不可能或不切实际时，应使用肠外营养代替进食以减少并发症发生率、机械通气时间和重症监护室停留时间。（Ⅱ-2，B1）
（3）术后急性期，推荐能量摄入量为35 kcal·kg-1·d-1，蛋白质摄入量为1.5 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，C1）
（4）在其他外科手术后，慢性肝病患者可以根据加速康复外科协议进行管理。（Ⅲ，C2）
（5）当咳嗽和吞咽反射受到损害，或者肠内营养禁忌或不切实际时，无气道保护和HE患者需考虑肠外营养。（Ⅱ-2，C1）
（6）在肥胖患者中，推荐使用管饲肠内营养和（或）肠外营养以减少目标能量摄入（255 kcal·kg-1·d-1）和增加目标蛋白摄入量(2 g·kg-1·d-1)。（Ⅲ，C2）
其他推荐意见:
（1）考虑所有危重肝硬化患者的营养状况和肌肉减少症的存在，在治疗其他严重失代偿症状的同时提供营养支持。（Ⅱ-3，C1）
（2）对经口饮食无法获得足够膳食摄入量的危重肝硬化患者，推荐通过肠内营养补充膳食摄入。如果经口饮食或肠内营养不耐受或禁忌，应提供肠外营养。（Ⅲ，A1）
（3）鼻胃管不是非出血性食管静脉曲张患者的禁忌。（Ⅱ-2，A1）
（4）由于存在出血风险，肝硬化患者尽量避免行经皮胃镜下胃造口术。（Ⅲ，B2）
（5）注意危重肝硬化患者的每日能量摄入量不低于推荐的35~40 kcal·kg-1·d-1或1.3倍测得的静息能量消耗。（Ⅱ-2，B1）
（6）注意危重肝硬化患者每日蛋白质摄入量不低于推荐的1.2~1.3 g·kg-1·d-1。（Ⅱ-2，B1）
（7）由于特殊疗法(例如富含BCAA、增强免疫的饮食)在发病率或病死率方面没有优势，故标准营养方案可用于危重肝硬化患者。（Ⅱ-1，B2）
（8）合并HE的危重肝硬化患者，应使用富含BCAA的溶液以促进其消除。（Ⅰ，A1）
（9）在肝硬化和重度或急性酒精性肝炎时，应提供营养支持以加快HE的消除，并提高低热量摄入患者的存活率。（Ⅱ-1，A1）
引证本文：周义霞， 高雅， 李武. 《2018年欧洲肝病学会临床实践指南：慢性肝病患者的营养》摘译［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(11): 2305-2310.
本文编辑：王亚南
微信编辑：邢翔宇
