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十一、和法方剂治疗疑难病症、重症经验总结 （一）四逆散 四逆散出自张仲景《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”主治少阴枢机不利，阳气郁遏，不能布达四肢而致阴阳气不相顺接之四逆。仲景以条达疏泄肝气治疗阳郁厥逆。肝主疏泄，性喜条达，主气机出入，枢机和利，气机畅通，郁阳开解，阴阳气相顺接，四逆自除。方中柴胡入肝胆疏肝解郁，和解枢机，透达郁阳，升发郁阳；枳实行气降气，破结导滞，通调中焦运化，与柴胡相伍，一升一降，调畅气机，升清降浊；白芍敛阴养血，柔肝之体，与柴胡相伍，养肝血，疏肝气，助柴胡疏肝却无阴血耗伤之弊，与枳实相伍，理气和血，使气血调和；与甘草相合，则酸甘化阴，有缓急止痛、和血利阴之功；甘草益脾和中，调和诸药，中气和则阴阳之气自相顺接。 王晞星认为四逆散不仅是疏肝理脾基础方，更是调和肝胃的基础方。临证中，王晞星运用四逆散加减化裁治疗病症范围广泛，现简述如下： 1.慢性胃病 慢性胃病包括功能性消化不良、慢性胃炎、胃食管反流病、胃十二指肠溃疡等脾胃病，属祖国医学之“痞满”“胃脘痛”等范畴，现以功能性消化不良为例阐述王晞星辨治思路。功能性消化不良是由胃肠运动功能异常引起的综合征，临床表现为胃脘痞胀不适，或胃脘胀痛，进食后加重，嗳气，腹胀等。患者常伴有抑郁焦虑等心理障碍，发病与情志相关。情志抑郁，精神刺激，工作、生活压力过大，紧张常常是发病或病情加重的诱因。王晞星认为，本病皆因情志不畅，肝气郁结，横逆克犯脾胃，脾失运化，胃失和降而致，初病肝气犯胃，肝胃不和；病久气郁化热，则见肝胃郁热；郁热耗阴伤津，而见肝胃阴虚；木旺克土，日久脾虚证见而成脾虚肝胃不和之证。 肝胃不和属肝气犯胃者，临床见胃脘痞胀不适，或胃脘胀痛不适，连及两胁，嗳气频作，纳差，舌淡红，苔薄，脉弦，生气愤懑时症状加重，治宜疏肝理气，和胃降逆，投予四逆散加半夏、陈皮、厚朴、香附、川芎等。 肝胃不和以肝胃郁热为主者，临床见胃脘胀痛，连及两胁，反酸，烧心，嗳气，舌红苔黄，或苔黄略厚，脉弦数。宜清泻郁热，和胃止痛，投予四逆散合方左金丸加半夏、陈皮、公英、瓦楞子、乌贼骨等。 肝胃不和以肝胃阴虚为主者，临床见胃脘隐隐作痛，痞胀不适，牵及两胁，可伴胃脘烧灼不适感，食后胃脘饱胀，嗳气频作，口干舌干，舌红少苔，脉弦细。治宜柔肝疏肝，和胃止痛，投予四逆散与一贯煎合方加半夏、陈皮。 肝胃不和兼脾虚者，症见脘腹胀满，或伴隐隐作痛，午后加重，进食后症状明显，嗳气频作，纳食减少，舌淡胖，边齿痕，苔薄，脉沉弦，或弦细。治宜健脾疏肝和胃，投予四逆散合方六君子汤加减化裁。 慢性胃炎、胃食管反流病、胃十二指肠溃疡等脾胃病在发生发展过程中，均存在肝气横逆直犯脾胃，肝与脾胃失和的病机，故疏肝理脾、调和肝胃是其治疗重点，但又各有特色，如胃食管反流病多见脾胃郁热证型，胃十二直肠溃疡多见脾胃失和、胃失濡养证型等等。临证中均可参考功能性消化不良辨治思路进行诊疗，异病同治，随证加减化裁。如胃痛者，加延胡索、五灵脂；胃肠痉挛性疼痛者，加百合、乌药；烧心吞酸者，加黄连、吴茱萸、瓦楞子、乌贼骨、浙贝母、牡蛎；嗳气频作者，加旋覆花、代赭石；呃逆频作者，加丁香、柿蒂、杏仁等；顽固性呃逆者，还应在降逆的基础上少佐一两味升清药如葛根、升麻、桔梗等以升促降，使升降相因、协调有序。 2.糖尿病胃轻瘫 糖尿病胃轻瘫是糖尿病常见的慢性并发症之一，临床表现为早饱、腹胀、嗳气、恶心呕吐等，发生机制是胃平滑肌收缩无力，胃蠕动减弱，胃排空明显延迟，导致胃扩张，西医治疗多使用胃动力药物治疗，但病情易反复，长期治疗效果差，王晞星认为其基本病机属肝气犯胃、肝胃不和，常投予四逆散加半夏、陈皮疏肝理气、和胃降逆；若脾虚明显者，合方六君子汤健脾疏肝和胃；若存在寒热错杂证候，则合方半夏泻心汤化裁平调寒热，促使气机复常，疏运有度；若兼见湿阻中焦者，则合平胃散化裁疏肝理气，燥湿和胃，振兴中州，疾病向愈。 3.肠易激综合征 肠易激综合征属胃肠道功能性疾病，其发病与病情加重均与情绪、精神因素有关，常由情绪波动诱发，发病机制不明。王晞星认为该病受多种因素影响，如社会心理等，表现为胃肠动力异常、肠道分泌异常的一种病证，西医治疗效果不甚理想。王晞星认为其病位在胃肠，病变涉及肝脾两脏，病机特点是肝失疏泄，脾失健运，肝脾气机失调而为患。临床症见反复发生的腹部不适、腹痛、腹泻，痛则欲泻，泻后痛缓或排便习惯改变等。王晞星指出情感精神异常是该病发生的重要诱因，以肝郁脾虚证候发生为特征，正如《景岳全书·泄泻》篇所言：“凡遇怒气便作泄泻者……此肝脾二脏之病也”“盖以肝木克土，脾气受伤而然。” 肠易激综合征属于腹泻型者，常投予四逆散与痛泻要方合方化裁，兼夹寒热错杂者，又常予四逆散合方半夏泻心汤化裁，兼夹脾虚湿滞，清阳不升者，又常予四逆散合方升阳益胃汤化裁。肠易激综合征属于便秘型者，常投予四逆散与逍遥散合方化裁。 4.雷诺病 雷诺病属于血管舒缩功能障碍性疾病，表现为手足逆冷，手足不温。常于情绪激动、紧张及寒冷刺激后发生手足雷诺现象，即皮肤颜色呈间歇性的苍白、发绀、潮红改变，目前西医没有很好的治疗方法。王晞星认为该病虽发生于肢端手足，却与机体脏腑功能失调相关，尤其是与肝之生理功能失调有关。肝气郁滞，阳气内郁而不达于四末，阴阳气不相顺接，气血失和，血虚寒滞，共同作用而发病，治疗宜疏肝解郁，调和肝脾，调畅气机，并配合温经散寒活血通络之品，使气血畅和，逆冷自消。组方选药常投予柴胡、白芍、枳实、当归、桂枝、川芎、鸡血藤、细辛、淫羊藿等。 5.高脂血症 高脂血症属慢性病，常需服用调脂药物维持治疗。王晞星认为高脂血症的发生为脏腑功能失调所致。肝主疏泄，调畅周身气血津液，肝郁脾虚，脾胃升降失常，水谷精微化生不归常途，异生为脂浊，留滞脉络，发为本病。因此调理肝脾，调和肝胃，脾健胃和，杜绝水谷精微异生之源，即可使脂浊自消，气血和畅，疾病向愈。组方用药常投予四逆散加郁金15g，泽泻15～30g。 6.肝功异常 肝功异常者，或原有慢性肝病所致，或药物性肝损伤所致，临床表现为食欲减退，乏力，胁痛，恶心，厌食油腻，黄疸等。肝属木，性升发，喜条达，肝与胆互为表里，相互经脉络属，共司疏泄。王晞星认为肝功能异常病位在肝，病机特点是肝胆不利，肝胃失和。故临证中应投予疏肝利胆，疏肝和胃之剂调和治疗，四逆散加半夏、陈皮、黄芩、女贞子、鸡骨草、五味子化裁施治，其中女贞子、鸡骨草、五味子属降酶专病用药。 7.肝咳 《素问·咳论》云：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”。肝咳之特点为阵发性呛咳，咽痒即咳，夜间咳嗽，临睡平卧即呛咳气逆，尤夜间子丑时咳嗽频作，干呕，黎明平旦时缓解，白昼一般不咳或仅轻微咳嗽，王晞星认为其病机特点为肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，或肝肺气机失调，木叩金鸣。基本病机是气机升降失常，肺气上逆。正如彭子益所言“木动风升，第一克土气，第二耗木气，第三煽动火气，第四侮金气”。因此，王晞星认为调肝即是降肺，肝气疏泄有权，肺气肃降有序，咳逆自止，选用四逆散与杏苏散合方化裁调畅肝肺气机，恢复肺之宣肃功能而肝咳自平。 8.胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽属慢性咳嗽，是指胃内容物、胃酸等误吸反流入气道所致的咳嗽。西医治疗措施包括抬高睡眠体位、半卧位，服用胃动力药物，服用抑酸剂等。王晞星认为辨治该病应以治本为主，其咳嗽源于胃食管反流病引起，故应从辨治胃食管反流病入手。其基本病机为肝胃不和，胃失和降，投予四逆散加减化裁收效。药物选用柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、芦根、冬瓜子、生薏仁、鱼腥草、紫菀、冬花等。 9.食管癌 食管癌多发于老年人，是消化道常见肿瘤，临床表现为食物吞咽时哽噎不顺，甚则不能下咽入胃，食入即吐，属于祖国医学“噎膈”范畴。 王晞星认为食管与胃相接连，与肝脾关系密切。食管癌的病机特点是脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，痰气互结交阻于食管而成噎膈。食管癌以脾虚肝胃不和型最为常见，多见于术后恢复期、素体虚弱之人及中晚期食管癌患者，症见乏力，形体消瘦，吞咽不畅，纳差，舌体胖，质淡红，边齿痕，苔薄白，脉沉细。治宜健脾疏肝和胃，以六君子与四逆散合方化裁施治；肝胃阴虚型多见于阴虚体质及食管癌放疗后患者，症见吞咽不畅，嗳气反酸，纳谷不香，口干口渴，舌红少苔或花剥苔，舌有裂纹，脉细。以柔肝养阴，和胃降逆为主施治，常投予四逆散与一贯煎合方化裁；痰热内阻型多见于食管癌早中期患者，症见胸脘痞满，吞咽不畅，口干口苦，眠差，或胸闷嗜睡，舌红，苔黄厚，脉滑。治以清热化痰、和胃降逆为主，投予四逆散与小陷胸汤、温胆汤合方化裁。 10.胃癌 胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，主要临床表现有胃脘胀痛，恶心呕吐，食欲减退，呕血，黑便，腹部扪及包块，形体消瘦，贫血等，属中医学“ 胃脘痛”“积聚”“胃反”“反胃”等范畴。 王晞星认为胃癌的病机特点是中土受损，脾虚失运，胃失和降，肝失疏泄，脾胃、肝脾、肝胃脏腑功能不调，日久痰瘀毒聚，胶结阻于胃腑发为癌肿。胃癌最常见的证型是脾虚肝胃不和，治宜健脾疏肝和胃，可予六君子汤与四逆散合方化裁。肝胃阴虚型者，治疗宜柔肝养阴，和胃降逆，投予四逆散与一贯煎合方化裁。抗癌祛毒辨病用药如天龙、浙贝母、山慈菇、菝葜、野葡萄藤、白花蛇舌草、三棱、莪术、藤梨根等随证酌加。 11.消化系统肿瘤诊疗过程中的各种变证 ①胃癌术后出现继发性反流性食管炎：以烧心、反酸症状为主时，常投以四逆散加减化裁：四逆散加半夏、陈皮、瓦楞子、乌贼骨、黄连、吴茱萸、浙贝母、公英、甘草等药随症加减。②食管癌放疗后发生放射性食管炎：出现胸骨后疼痛、呛咳、反酸或呕血、吞咽困难者，属阴虚胃逆，治疗宜养阴柔肝、和胃降逆，投予一贯煎合四逆散加减化裁：生地、沙参、麦冬、当归、川楝子、延胡索、柴胡、白芍、枳实、半夏、陈皮、浙贝母、山慈菇等。③晚期食管癌患者出现食管梗阻：临床表现吞咽困难，难以下咽，呕吐白涎，咳呛，呃逆，辨证属胃气上逆，治疗以疏肝和降胃气为主，方药选用四逆散与旋覆代赭汤合方化裁：柴胡、枳实、白芍、半夏、陈皮、旋覆花（包煎）、代赭石、郁金、砂仁（后下）、威灵仙、冬凌草、急性子等。④围放、化疗期消化道不良反应：围放、化疗期间常会发生或轻或重的消化道不良反应，以恶心、呕吐为主要表现，常投以四逆散、六君子汤、温胆汤合方化裁调畅气机，升清降浊，疏肝健脾，和胃止呕。方药：柴胡、枳实、白芍、半夏、橘皮、竹茹、云苓、太子参、白术、甘草等。恶心呕吐明显者，常常橘皮、竹茹均30g大剂使用。 ［体会］ 唐容川《血证论》言“四逆散乃疏肝理气、和降胃气之通剂，借用处尤多”。临证中，四逆散所治病症发病均与肝气郁结相关，是肝失疏泄，肝郁气滞影响到胃，胃失和降而引发的一系列症状群。因此四逆散证可分为两大症状群：其一是脾胃症状群，包括胃脘痞胀，胃脘胀痛，以“胀”为其特征，以及胃气上逆的表现如嗳气、干呕、恶心呕吐等；另一大症状群是肝郁症状群，包括心情抑郁，情志不畅，胁肋胀痛不适，喜太息，嘿嘿不欲食等，而又以脾胃症状群为主，肝郁症状群为兼。因此临证中只要审证病机符合肝气犯胃，胃失和降者均可异病同治，灵活运用四逆散合方加减化裁。 四逆散选药精当，配伍严谨，方中柴胡“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，其推陈致新之效全赖枳实行气导滞以实现，柴胡、枳实相伍，升降结合，柴胡透达少阳而升清，枳实通下阳明而降浊；柴胡与白芍相伍，疏柔相济，体用兼顾；枳实与甘草相伍，枳实行气导滞，甘草益气和中，调和脾胃；芍药与甘草相伍，酸甘敛阴，缓急止痛；芍药与枳实相伍行气养血，气血同调。四逆散药仅四味，却共奏疏肝理气、舒畅一身气机，气血并调之效，故临证中还可以用于各种疼痛治疗，尤其广泛应用于癌性疼痛的治疗。 （二）逍遥散 逍遥散收录于《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾》，药物组成：甘草半两，当归、茯苓、芍药、白术、柴胡各一两，生姜一块，薄荷少许。原书记载其主治“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心烦颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟。”现代《方剂学》将其归于调和肝脾剂之列，有养血健脾，疏肝解郁之功效。主治肝脾不和，肝郁脾弱血虚证。 王晞星临证中喜用逍遥散治疗多种病证，涉及内外妇皮各科，应用范围宽广。在疑难病症、疑难重症的治疗中，亦是从容、灵活运用逍遥散加减化裁，屡起沉疴，效果非凡。 1.顽固性失眠 顽固性失眠属祖国医学“不寐”范畴，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，是由心神不安或心神失养所致，临床症见入睡困难，或时寐时醒，寐而不酣，或醒后不能再寐，甚则彻夜不眠，王晞星认为不寐病变主在心，涉及肝胆脾胃肾，病情有虚、实、虚实兼夹之分。患者思虑劳累，饮食不节，情志失调均可导致脏腑气血功能紊乱失和，阴阳失调，阳不入阴，神不守舍，魂无所归而发不寐。对于情志不遂引起者，王晞星每每从肝论治收效。 许叔微《普济本事方》中言：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”情志失畅不遂，肝失疏泄，肝郁脾虚，阴血生化不足，肝郁血虚日久，化火生热，郁热上扰心神，心神失宁，神不守舍，魂不入肝，从而导致不寐发生。治疗宜疏肝清热，养血安神为主论治，常投以丹栀逍遥散与枕中丹、交泰丸合方化裁收效。王晞星指出，肝体阴而用阳，治疗肝脾不调，肝经郁热之不寐时应注意疏肝、柔肝、清肝并举，健脾、养血、安神并重。若阴血不足，心肾失养明显者，合方枕中丹化裁，枕中丹由龟甲、龙骨、远志、石菖蒲组成，龟甲滋阴潜阳，养血补心，安神定志，龙骨平肝潜阳，重镇安神，远志交通心肾，泻热散郁，安神益智，石菖蒲开心孔而利九窍，散肝舒脾，醒神益智，共奏安神助眠之功，若心烦心火亢盛，可合交泰丸清心降火，引火归原。交泰丸由黄连、肉桂组成，黄连清心降火，配少量肉桂引火归原。 经年不寐者，对失眠的恐惧心理及对助眠药副作用的担忧极易造成患者焦灼忧虑抑郁，导致不寐进一步加重，形成恶性循环。过度忧思，劳神伤脾，终将导致肝郁心脾两虚之候，此时则应投予丹栀逍遥散合方归脾丸疏肝解郁，健脾养心安神，攻补兼施，攻肝之邪，补心脾之虚。临证中，对于此型不寐，常喜加合欢皮30g解郁安神及大剂量夜交藤60g养心安神，以收力专效宏之功。 2.慢性疲劳综合征 慢性疲劳综合征又称慢性疲劳免疫功能紊乱综合征，是指疲劳症状在排除其他疾病情况下至少持续6个月以上，临床表现为易于疲劳，甚则极度疲劳乏力，休息后难以缓解，可伴有低热，周身不适，纳食差，视物模糊，耳鸣，头晕，心慌，眠差，多梦，早醒，周身疼痛不适，情绪不稳，烦躁易怒，反应迟钝，健忘等，常有重病缠身之感。王晞星指出，慢性疲劳综合征患者处于亚健康状态，其不适主诉症状多且杂，常常存在肝气郁结证候。肝失疏泄，肝气郁结进而影响到心与脾。影响到心，肝病及心为母病及子，肝郁化火扰心故见心烦易怒，眠差多梦，心慌健忘；影响到脾，木旺克土，肝郁脾虚，运化失职，气血化生不足，四肢百骸失于滋养，故见周身疲惫乏力，休息后难以缓解，周身疼痛不适等。脾虚清阳不升，清窍失养故头晕、耳鸣、视物模糊等。因此，慢性疲劳综合征与肝脾功能不调密切相关，肝郁脾弱血虚是其基本病机，应用逍遥散疏肝解郁，健脾养血切中病机，直中肯綮。若中气虚弱证候明显，常予逍遥散与补中益气汤合方化裁加减施治，守方缓图，疗效满意。 3.不明原因周身游走性疼痛 不明原因周身游走性疼痛属躯体化障碍性疾病，是自主神经功能紊乱所致，属亚健康疾病。王晞星认为该病的基本病机是肝脾不调，气血失和，常投予逍遥散疏肝解郁，调畅气血。兼有少阳枢机不利，肝胆郁热者，合方小柴胡汤疏肝利胆，和解少阳。兼有营卫不和者，合方桂枝汤调和营气，畅行气血，并适当加用全蝎、蜈蚣、郁金、片姜黄、延胡索等搜剔通络、活血止痛之品。 4.尿道综合征 又称为症状性无菌尿、无菌性尿频、排尿不适综合征，膀胱过度活动综合征等，是指具有尿急、尿痛、尿频、排尿困难等下尿路刺激症状，甚至出现下腹、会阴部下坠感等症状，但检查膀胱及尿路均无器质性病变的一组症候群。其发病原因不清，可能与女性雌激素水平下降、尿道黏膜敏感性增高、过敏、外括约肌痉挛有关，易感因素包括焦虑、紧张、多疑等，西医治疗手段有补充雌激素，调节自主神经功能等。 尿道综合征属中医“淋证”范畴。王晞星认为尿道综合征在临证中又有“气淋”“劳淋”之分，病位主在“膀胱”，涉及肝脾肾，其基本病机为肝郁脾虚、气血失和。王晞星治疗本病属“气淋”，遇情志不畅，忧思焦虑即病情加重者，常投予逍遥散与当归贝母苦参丸合方化裁，施治收效。当归贝母苦参丸出自医圣张仲景《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇：“妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主治”，方后附有“男子加滑石半两”，可知该方适用于男女之小便不利，其功效清热除湿，活血散结，利尿通淋，而逍遥散疏肝解郁，调和肝脾，两方合用化裁，可有效缓解气淋症状。 对于遇劳即发，遇劳即加重之“劳淋”，常投以逍遥散与补中益气汤合方化裁收效。 5. 慢性便秘 慢性便秘是指便意缺乏，粪便干硬，排便次数减少，每周少于3次，排便困难，包括排便费时、费力，欲便而排不出，排便不尽感，有时需手法辅助排便，病程至少为6个月。对于顽固性便秘，王晞星常从肝脾和法论治，认为慢性便秘病位在大肠，与肝脾（胃）密切相关，基本病机为气机不畅，津亏肠燥，而肝脾不调，脾虚气滞是其主要病机。治疗调肝理脾，降气导滞则投予当归、生白芍、柴胡、生白术、枳实、厚朴、莱菔子、郁李仁等；健脾疏肝，行气导滞则投予太子参、生白术、云苓、柴胡、枳实、白芍、莱菔子、厚朴、火麻仁等。用药特色为柔疏相济，用药剂重，力专效宏，常用生白芍30g，生白术30g，枳实30g，厚朴30g，莱菔子30g。 6.月经不调 月经的正常来潮有赖于肾、天癸、冲任以及胞宫功能正常。冲为血海，任主胞宫，肝主冲任，调节血液，脾主运化，化生气血，充养先天，肾主藏精，精血互化，肝脾肾三脏功能调和，气血通畅，肝血有余，下注于血海，月事以时下。正如薛立斋所言：“血者水谷之精也，和调于五脏，洒陈于六腑，妇人上为乳汁，下为月经”。王晞星认为，月经不调病位在冲任胞宫，与肝、脾、肾相关。肾为先天之本，脾为后天之本，化生气血，充养先天，脾胃强健，则肾精充足。女子以肝为先天，冲任二脉与肝木共滋荣，因此月经不调尤与肝脾关系密切。肝失疏泄，脾虚失运，化血无源，阴血不足，冲任受损，病发月经不调，基本病机为肝郁脾虚，气血失和，治疗宜疏肝健脾，气血并调。逍遥散切中病机，临证中治疗月经不调、痛经、闭经者，常投予逍遥散、桃红四物汤、桂枝茯苓丸灵活合方化裁，疏肝解郁，健脾养血，活血通经，常嘱患者经前10天始服，连服3个周期，诸病可除。 7.经前紧张症 经前紧张症常表现为经水来潮前出现头晕，手足发麻，乳房胀痛，小腹憋胀，眠差心烦，心慌时作，易激动，易发生经前感冒等。经后诸症消失，查体及各项理化检查结果未见异常。王晞星认为，经前紧张症与经水适来之时肝气郁结不畅密切相关。肝郁血虚，生热化火，扰动心神，故眠差心烦，易激动，心慌时作；郁火上扰清窍则头晕；肝郁血虚，营已失和，卫外不固，故易感冒；肝郁血虚，气血失和，脉络失荣，故乳房胀痛，小腹憋胀，手足麻木。临证中常投予逍遥散加丹皮、栀子组方丹栀逍遥散化裁论治，并嘱患者经前10天或经前1周开始服药，连服3个周期，即可见效。 8.围绝经期综合征 围绝经期综合征是指女性在绝经前后出现卵巢功能衰退，从而引发的一系列以生殖系统及躯体血管舒缩功能障碍为主的心理精神改变及躯体不适症状，表现为易激惹，烦躁易怒，悲伤欲哭，潮热汗出，头痛、耳鸣、胸闷、颈肩不适、周身疲困等，症状繁多杂陈，类似于中医“脏躁”范畴。西医治疗多采用雌激素替代疗法，但因禁忌多，增加乳腺癌及妇科肿瘤发病风险，因此雌激素替代疗法并不是理想选择。 王晞星认为围绝经期综合征早期即绝经前期属于肝脾不调，肝经郁热居多，随着时间推移，天癸竭，月经绝，肾水亏损，肝之藏血疏泄功能失司，出现肝肾阴阳失调，肾虚肝郁之证候。早期即绝经前期综合征的治疗以调畅气机为先，故予丹栀逍遥散疏肝清肝，气血并调；至绝经后，肝肾阴阳失调，肾虚肝郁证见时，则应调整脏腑阴阳为主，予逍遥散、六味地黄汤合方化裁组成滋水清肝饮燮理阴阳，滋水清肝论治；症状严重者，还可合方甘麦大枣汤补益心脾，宁心安神，合方百合地黄汤救阴泄热。 9.原发性肝癌 原发性肝癌是恶性程度较高的肿瘤之一，起病隐匿，患者发现就诊时多已属中晚期。常见症状为上腹胀满，肝区疼痛不适，上腹部可扪及肿块，肿块呈进行性增大，质硬如磐石，纳食差，可伴有全身症状如消瘦、发热、黄疸、腹泻等，可并发上消化道出血，肝脏肿块破裂出血，继发肝昏迷等等，属中医学“积聚”“鼓胀”“黄疸”“胁痛”范畴，目前西医治疗疗效有限，预后转归差。王晞星认为肝郁脾虚，肝脾失调是肝癌发生的基本病机，其病位在肝，涉及胆脾胃肾，病机复杂，主要责之肝、胆、脾、胃脏腑功能失和，而肝脾不调贯穿始终。治疗调畅气机，健脾实脾，调和肝脾直中病机。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“实脾则肝自愈”。研究表明，健脾治疗可补益气血，提高自身免疫功能，达到扶正祛邪目的，防止疾病进展恶化，因此见肝治脾实脾之举措在肝癌的治疗中尤显重要突出。临证中，对于早中期肝癌，王晞星常投予逍遥散酌加郁金、片姜黄、莪术、三棱、八月札、蛇六谷、蜈蚣、石见穿、白花蛇舌草等药品抗癌祛毒抗肿瘤辨病治疗。 10.乳腺癌 乳腺癌的发病与长期精神抑郁、内分泌功能紊乱、性激素水平失常、雌激素水平过高相关，属于中医学“乳岩”“乳石痈”范畴。王晞星认为情志抑郁，木郁土虚，肝脾脏腑功能失调紊乱是乳腺癌发生的重要因素，郁气、瘀血、痰浊互相搏结，聚成毒核，阻留于乳腺之中，疾病乃成。故其病当主责于肝，而与脾关系密切。治疗宜从肝脾入手，注重疏肝理脾，调畅气机，组方选药常以逍遥散加减化裁，病证结合，抗癌解毒辨病用药常选芙蓉叶、夏枯草、八月札、牡蛎、猫爪草、浙贝母、山慈菇、天龙等。 ［体会］ 逍遥散疏肝健脾，气血并治。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，三药合用相伍，疏柔相济，补肝体而助肝用，茯苓、白术、甘草健脾益气补中，使气血生化有源，薄荷透解肝经郁热，生姜温胃和中，共奏气血并治，肝脾同调之功，是调肝健脾养血的代表方剂，亦是妇科治疗月经不调常用方。 逍遥散所治疗病症多有情志失畅不遂之诱因，病证中情志症状亦较明显。患者常因肝气郁结影响到心脾而出现心与脾脏腑功能失和症状。王晞星总结逍遥散的辨治要点为：①两胁作痛。②胸闷喜太息。③头痛目眩。④月经不调。⑤乳房胀痛。⑥往来寒热。⑦神疲食少。在肿瘤的治疗中，王晞星运用逍遥散更是灵动自如。甲状腺肿瘤、消化系统肿瘤肝转移、乳腺肿瘤、肝脏肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤出现内分泌失调时，直肠癌、盆腔肿瘤放疗后出现肛门下坠时均可应用逍遥散化裁论治。 （三）血府逐瘀汤 血府逐瘀汤出自清王清任《医林改错》，主治“胸中血府血瘀之证”，药物组成：当归三钱，生地三钱，桃仁四钱，红花三钱，枳壳二钱，赤芍二钱，柴胡一钱，甘草二钱，桔梗一钱半，川芎一钱半，牛膝三钱，水煎服。现代《方剂学》将其列入理血剂，有行气活血，化瘀止痛之功效，胸中血瘀证是其主治之证。临床可见胸痛、头痛，疼痛性质如针刺，疼痛部位固定，病情缠绵不愈，或反复呛水，或顽固性呃逆，日久不止，干呕，或心悸怔忡，失眠多梦，或内热瞀闷，入暮潮热，急躁易怒，两目暗黑，唇暗，舌质暗红，有瘀斑、瘀点，脉弦紧，脉涩。方解：方取四逆散与桃红四物汤合方，并加桔梗载药上行，牛膝导瘀下行。方中桃仁、红花、川芎、赤芍活血祛瘀，疏通血分瘀滞；生地、当归滋阴养血，和血活血，使瘀祛而阴血不伤；牛膝入血分通血脉，性善下行，引瘀血下行；桔梗载药上行，与枳壳相伍，升降结合，宽胸行气；柴胡升达清阳，疏肝解郁，与枳壳、桔梗同用行胸中气滞，疏解气分郁结，使气行则血行，诸药合用，共奏行气活血化瘀之功，且行气而不伤阴劫阴，活血而不耗血动血。王晞星认为血府逐淤汤升降结合，气血同治，是调和气血的代表方剂，临床应用血府逐淤汤加减化裁治疗多种疑难病证、重症，疗效显著，效如桴鼓。现简述如下： 1.带状疱疹后遗神经痛 带状疱疹首载于《诸病源候论》，属中医学“缠腰火丹”“蛇串疮”范畴，是由水痘-带状疱疹病毒引发的急性皮肤黏膜感染性疾病。带状疱疹后遗神经痛是指带状疱疹皮损愈合后出现的持续的慢性神经疼痛综合征，是带状疱疹常见并发症，好发于老年人，带状疱疹后遗神经痛表现为局部持续性的疼痛不适，疼痛性质或刺痛，或刀割痛，或灼痛，或跳痛等，疼痛常持续数日，缠绵不休，甚则经年不愈，影响患者正常生活、休息及睡眠。目前西医治疗以对症治疗为主。中医学认为本病的发病学说包括余毒未清，气阴两虚，气滞血瘀。王晞星认为痛则不通，气血瘀滞，脉络失和是带状疱疹后遗神经痛的基本病机，治疗当气血并治，行气活血论治，使气血和畅，通则不痛，疾病向愈。常予柴胡、枳壳、生地、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花、桔梗、牛膝加减化裁行气分郁结，通血分瘀滞，养血活血，祛瘀生新，气血充和，诸痛自除。即所谓疏其血气，令其条达，而致和平。 王晞星指出，临证辨治带状疱疹后遗神经痛时，应注意合理选择活血止痛药物及通络止痛药物，灵活应用虫类止痛药物，巧妙使用引经止痛药物。活血止痛类药物有延胡索、郁金、片姜黄、川楝子等，通络止痛类药物包括鸡血藤、夜交藤、忍冬藤、丝瓜络等，虫类止痛药物有全蝎、蜈蚣、水蛭、土元、地龙等，引经止痛药物如头面部可选择川芎、白芷等，颈肩部可选择葛根、木瓜、羌活，胸胁部可选择郁金、延胡索、川楝子等，腹部可选择百合、乌药、延胡索、五灵脂等，腰部、下肢可选择独活等。 2.血管神经性头痛 血管神经性头痛属中医学“偏头风”“头痛”范畴，临床表现呈发作性搏动性疼痛，程度剧烈，女性多发，常始于青春期，发作前有情绪波动，疲劳，月经来潮等诱因，或者脑部外伤史。头痛发作前可有视觉暗点、闪光、偏盲等前兆症状，可伴眼部胀痛、视物不清，甚则恶心呕吐等症状。有学者认为本病的发生与脑血管舒缩功能障碍有关，导致气血不畅，累及痛觉神经纤维从而导致剧烈疼痛，王晞星诊治该病时，紧扣以下几点：①发作前有情绪波动，情志失常，肝郁气结存在。②头痛呈搏动性，病侧血管充盈怒张，血行不畅，瘀滞脉络可知。③部分患者头部外伤史，提示血脉瘀阻。因此，血管神经性头痛的病机特点是气血郁滞，经络失和，治疗宜行气活血，调畅气机，活血通络，常投予通窍活血汤、血府逐瘀汤加减化裁。临证中常以白芷30g，冰片0.6g替代麝香芳香通窍。血管神经性头痛涉及阳明（前额、眉棱）、少阳（头之两侧，连及耳）、厥阴（巅顶，连及目），组方遣药中常根据头痛部位酌加引经药物，阳明经加葛根、白芷，少阳经加黄芩、川芎，厥阴经加藁本、吴茱萸。若伴见呕恶者，加竹茹、橘皮降逆止呕；若头痛反复发作，经久难愈者应注意虫类药物的使用，酌加僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等药搜剔通络，祛风止痛。全蝎、蜈蚣均有小毒，临证中应合理使用，掌握剂量，不可过用。 3.糖尿病周围神经病变（DPN） 糖尿病周围神经病变发病机制复杂，属于糖尿病慢性并发症，主要为长期高血糖状态下，肢体微血管受损，微循环障碍导致肢端神经组织缺血缺氧受损而发病。临床表现为肢体对称性感觉障碍、疼痛、烧灼感、麻木、痛觉、温度觉减退，蚁行感等等，西医多施以积极控制血糖，改善微循环，营养神经治疗，但效果不尽人意。 DPN病变属中医学“消渴合并脉痹”范畴，王晞星认为其病机特点为消渴日久，脏腑阴阳失调，气血运行失畅，脉络痹阻，四肢末端肌肉筋脉失荣失养，治疗调畅气血是其关键。所谓“治病之要诀，在于明白气血”。临证中，王晞星常投予血府逐瘀汤加减化裁，根据病变程度、病情轻重酌加鸡血藤、地龙、僵蚕、水蛭、丝瓜络等等。疼痛明显者，尤喜用虫类药搜剔通络止痛，常加地龙、僵蚕祛风化痰、通络止痛，全蝎、蜈蚣搜剔祛风、通络止痛，土元逐瘀破血、通络止痛。 4.难治性癫痫 难治性癫痫是颅脑外伤后及颅内占位病变常见并发症，具有反复发作，缠绵难愈特点。西医治疗主要是服用抗癫痫药物对症处理，多数患者会在诊疗过程中出现耐药现象，给治疗增加了难度。 难治性癫痫属于中医学“痫证”范畴，王晞星认为瘀血阻络是颅脑外伤后所致难治性癫痫发生的重要原因。颅脑外伤后，血脉瘀阻，元神失守，神机错乱是其基本病机。治疗谨守病机以活血逐瘀通络治其本。气血相依，气为血之帅，气行则血行，因此临证治疗常宜行气活血，气血并调，予血府逐瘀汤酌加大队息风止痉药收效，如天麻息风止痉，龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇静安神，全蝎、僵蚕祛风止痉、化痰通络，夹有痰浊者，可酌加天竺黄、胆南星清热化痰、息风止痉。颅内肿瘤所致的难治性癫痫的病机特点是痰瘀毒结，治疗应以化痰逐瘀、解毒散结为大法，以温胆汤加减化裁，酌加地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣等虫类药以毒攻毒、搜剔祛风、通络止痉；加蛇六谷、胆南星清热解毒、化痰散结、抗癌治疗。 5.肺炎性假瘤 肺炎性假瘤是指肺内慢性非特异性炎症所致的局限性炎性增生性瘤样病变，其病理本质是肉芽肿伴多种炎症细胞浸润。肺炎性假瘤的影像学表现与肺癌相似，极易误诊。西医治疗多数医生主张手术切除，术式以肺叶切除、楔形切除为主，原则上尽可能保留正常肺组织，但因手术对人体创伤大，部分病人望而却步，选择保守治疗。西医保守治疗主要以抗炎为主，但效果差。王晞星从痰瘀互结论治，认为本病的发生源于正虚脾胃失和，内生痰浊，上渍于肺，宿痰留肺，日久化热，痰热胶结，阻碍肺络，灼金炼肺，肺失宣降，气血失畅，痰、热、气、瘀相互搏结，蕴阻于肺，日久成瘤，发为本病。因此，本病的病机为痰热瘀结，蕴阻于肺，治疗宜清热化痰，调畅气血，活血化瘀，软坚散结。常投予血府逐瘀汤合方千金苇茎汤化裁，酌加浙贝母、山慈菇、鱼腥草、三棱、莪术清热化痰、破血逐瘀、软坚散结收效。 6.顽固性口腔灼痛综合征 口腔灼痛综合征又称“口腔感觉异常，舌感觉异常、舌灼痛以及灼口综合征”等。临床表现为舌体灼痛、口腔灼热干涩，进食则痛，味觉异常，口干夜甚，中医常法以脾胃伏火、阴虚火旺论治。顽固性口腔灼痛综合征者，即是经过常法治疗无效者，王晞星指出怪病多瘀，久病多瘀，顽症多瘀，常投予血府逐瘀汤酌加养阴清热药物如玄参、葛根、石斛、知母、麦冬、沙参养阴生津、清降伏火收效。 7.肋软骨炎 肋软骨炎系胸壁挫伤或因感染病毒后肋软骨血液、淋巴液供应减少，导致肋软骨骨膜肥厚，肋软骨增粗等病变，压迫邻近的肋间神经引起疼痛，常经久难愈。王清任云：“无论外感内伤，伤者无非气血。元气即伤，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”又云“治病之要诀，在于明白气血”。王晞星基于其发病机制，认为病机特点为气血失和，脉络不利所致。治疗宜调畅气血、通络止痛，常投予血府逐瘀汤加减化裁。若为外伤所致，则需加大活血祛瘀力度，可酌加莪术、延胡索、郁金破血逐瘀，活血止痛；若缘于外感，有病毒感染证据者，可酌加金银花、猫爪草、鱼腥草、冬凌草等清热解毒施治；若疼痛程度较重，呼吸、轻扪即痛者，可酌加郁金、川楝子、延胡索、丹参行气活血止痛，并可适当应用虫类药物如土鳖虫、水蛭、全蝎等药物活血逐瘀、通络止痛。 8.顽固性癌性疼痛 癌性疼痛最常见于中晚期肿瘤患者，尤其是肝癌、胰腺癌、胆系肿瘤及各种肿瘤发生肝转移、骨转移者，腹腔、胸膜广泛转移者。超过70%的中晚期肿瘤患者要承受癌性疼痛的折磨。西医常规的三阶梯止痛方案虽能缓解患者疼痛，但常出现便秘、尿潴留、恶心呕吐，甚至呼吸抑制等副作用，严重影响患者生存质量。对于一般癌性疼痛，常在辨证论治基础上选用经现代药理证实有抗肿瘤作用的活血止痛药物，如郁金、延胡索、片姜黄、莪术等。顽固性癌性疼痛者，应用血府逐瘀汤加土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类药物逐瘀破血、搜剔通络止痛，并加大延胡索用量至60g；若属骨转移所致者，酌加骨碎补、补骨脂、透骨草、威灵仙等药品补肾壮骨、通络除痹痛。 9.原发性血小板增多症 原发性血小板增多症系指血小板计数持续≥450×109/L，经骨髓穿刺检查除外了原发性骨髓纤维化、真性红细胞增多症、慢性中性粒细胞白血病及其他髓系肿瘤者，属骨髓增生性疾病的一种。目前随着健康体检的普及，无症状的原发性血小板增多症患者越来越多，西医常用羟基脲治疗本病，但因为增加药物相关性白血病的发生这一突出毒副作用，限制了该药物的长期应用，目前西医治疗尚无根治良策。王晞星认为该病归属于中医学血瘀证候，乃气血失和，气滞血瘀。根据“有是证，用是药”原则，予血府逐瘀汤酌加冬凌草、白花蛇舌草、穿心莲清热解毒类中药辨病施治。 ［体会］ 《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其条达，而致和平”，血府逐瘀汤正是这一治则的具体体现。血府逐瘀汤由四逆散与桃红四物汤合方加桔梗、牛膝化裁而成，全方配伍特点是调畅气机，升降结合，气血并治，既疏气分郁结，又行血分瘀滞，祛瘀生新，活血而不耗血，是调和气血代表方。 血府逐瘀汤的辨治要点为：①疼痛部位固定，痛有定处。②病程长，反复发作，缠绵难愈。③症状夜重昼轻。④舌诊有瘀象：舌质紫、暗有瘀斑，舌下静脉显露。血府逐瘀汤不仅治疗疑难病症、重症，更是治疗顽疾之妙方。临证中大凡遍用常法施治无效的顽疾，均经验性投予血府逐瘀汤调和气血收效，如治疗顽固性呃逆、顽固性水肿、顽固性胃痛、腹痛以及其他顽固性痛证均可从调和气血辨治入手。 |
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