感染用这个抗菌药，别再开这种「糊涂处方」！

*仅供医学专业人士阅读参考

用药处方，等你来看

 

泌尿系感染又称尿路感染（UTIs），是医疗相关感染中最常见的类型。

磷霉素氨丁三醇是泌尿系统感染一线用药，但是因其在临床使用的科室较窄，能熟悉其使用方法的医生及药师较少。

什么？你就是那位熟知用法的大佬？

赶紧看看下列这张真实的临床处方，看看有什么问题。

诊断：泌尿系感染，开具“磷霉素氨丁三醇3.0g口服一日三次”

这张处方，错在哪了？

 

一.从尿路感染和病原体耐药找bug

泌尿系感染又称尿路感染，根据复杂程度可分成复杂性尿路感染和非复杂性尿路感染（单纯性尿路感染），亦可根据解剖部分可分成上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），其中膀胱炎和尿道炎的临床表现多为尿痛及尿道排脓。

大肠杆菌是非复杂性尿路感染中最常见的病原体，此外其他的肠杆菌属细菌、肠球菌属细菌以及铜绿假单胞菌感染也会发生。CHINET中国细菌耐药监测结果（2020年）资料显示，大肠埃希菌菌检出率排名第一，占比为44.23%

图一：泌尿道标本分离主要菌种分布

然而随着抗生素的广泛使用，微生物耐药也在迅速增加，特别是对广谱抗生素耐药率增加。根据CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-6月）资料显示，大肠埃希菌对头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星的耐药率分别为55.5%、53.5%、53.7%，均超过了50%；对头孢他啶的耐药率也高达23.8%。

因此针对UTIs，特别是非复杂性和无症状细菌尿的患者，必须限制抗生素的使用，尤其是氟喹诺酮类及头孢菌素类药物。

 

二.从药物角度找bug

■磷霉素的药理学

磷霉素（FOM），是一种人工合成的抗菌药物，在1969年由西班牙科学家首先发现，其相对分子质量小（138.1），属于磷酸类的广谱杀菌抗生素。磷霉素具有独特的化学结构与抗菌作用机制，可以通过抑制细菌细胞壁的早期合成而发挥杀菌作用。

该药属繁殖期杀菌剂，与其他抗菌药物无交叉耐药，与多种抗菌药物联合应用常呈协同作用，而且与其他抗菌药物间无明显交叉过敏。

■磷霉素的药动学

FOM目前有3种剂型：分别为用于口服给药的磷霉素钙、磷霉素氨丁三醇（fosfomycin tromethamine，FT）以及用于静脉注射用药的磷霉素钠。较传统的磷霉素钙而言，磷霉素氨丁三醇大大增加了生物利用度（约34%-41%），磷霉素吸收后主要分布在肾脏、膀胱壁、前列腺和精囊腺等组织。

磷霉素主要以原形经尿液和粪便排出。单剂量口服磷霉素氨丁三醇3g后，4h尿液中药物浓度达峰，平均为1053～4415mg/L，尿液中药物浓度可维持在100mg/L以上的时间可达24～48h。

■磷霉素的耐药性

FOM对尿路感染常见的革兰阴性、阳性致病菌均具有良好的抗菌活性。资料^[2]显示，金黄色葡萄球菌（包括130株MRSA）敏感率达99.3%（416/419）。同时，大多数的凝固酶阴性葡萄球菌也对磷霉素敏感，敏感率为77.5%^[3]。

CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-6月）资料显示粪肠球菌、屎肠球菌对磷霉素的耐药度为4.4%和33.4%。磷霉素氨丁三醇对ESBLs阴性、阳性大肠埃希菌均有很好抗菌作用。资料^[4]显示，1185株肠杆菌科细菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为90.8% ，其中大肠埃希菌929株（78.4%）、肺炎克雷伯菌124株（10.5%）和奇异变形杆菌69株（5.8%）对磷霉素氨丁三醇的敏感率分别为93.1%、88.7%和79.7%；产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率分别为89.5%和87.5%。

 磷霉素对大肠埃希菌的耐药率仅为5.8%

 

■磷霉素的“最佳用量”

对美国某医院2009--2013年尿路感染住院患者的临床资料进行回顾性分析，结果显示，单剂3g口服磷霉素治疗效果良好，其中74.8％～89.9％患者痊愈，在随访观察的30d内有4.3％(23／537）患者感染复发^[5]。

研究分析了2010年1月－2015年2月178例产ESBL肠杆菌科细菌（大肠埃希菌占83.7％）感染门诊患者的治疗效果，结果显示，对于产ESBL肠杆菌科细菌所致的尿路感染，磷霉素口服制剂（3g每72小时1次或3g每48小时1次）与厄他培南静脉制剂（1g每天1次）的疗效相当^[6]。

 

三.从临床指南的角度找bug

■治疗性用药

■预防性用药

《泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识（2019版）》，推荐在常见泌尿外科手术或操作围手术期预防性抗菌药物应用中，可选择磷霉素单次应用。

 

 

处方点评：泌尿道感染诊治循证指南（2016）推荐下尿路感染使用短疗程（2-4d）治疗，磷霉素因其药物代谢特点可作用24-48h，无需一日三次给药，单次服药即可。

现在该知道前面的处方存在的问题所在吧。在评论区发表你对这张处方的看法吧！

参考文献：

[1] 莫敦胜, 刘玮. 磷霉素治疗泌尿生殖道感染性疾病的研究进展[J]. 中华男科学杂志, 2015, 21(005):467-471.

[2]FALAGAS ME, VOULOUMANOU EK, SAMONIS G, et al.Fosfomycin[J]. Clin Microbiol Rev,2016,29(2);32I-347.

[3]FALAGAS ME, MARAKI S, KARAGEOR GOPOULOS DE,et al. Antimicrobial susceptibility of Gram-positive non-urinary isolates to fosfomycin[J].Int JAntimicrob Agents,2010,35(5): 497-499.

[4] 张祎博, 查庆华, 倪语星,等. 磷霉素氨丁三醇对尿标本中肠杆菌科细菌体外抗菌活性研究[J]. 中国感染与化疗杂志, 2014(2):153-156.

[5] 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019）.