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以案说医 丨作者 / 莲花笙 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转测，不呕，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。 桂枝附子汤方 桂枝四两 附子三枚（炮，去皮，破八片） 甘草二两 大枣十二枚 上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。 修园：伤寒（至于）八九日．（九日值少阳主气之期．宜从少阳之枢而外出矣．乃不解．而复感）风湿（合而）相搏．（寒邪拘束．故）身体疼（风邪煽火．故心）烦．（湿邪沉着．故）不能自转侧．（邪未入里．故）不呕不渴．脉浮虚而涩者．（浮虚则为风．涩则为湿也．此风多于湿之证．以）桂枝附子汤主之．若（脾受湿伤．不能为胃行其津液．则）大便坚．（大便愈坚．则）小便（愈觉其）自利者．（脾受伤．而津液不能还入胃中故也．即于前方）去桂（枝）加白术汤主之．（湿若去．则风无所恋而自解矣．） 这条为呈现少阴证的风湿病。伤寒发汗不彻底，水气留侵肌肉而为湿，风乘皮毛之虚而入犯肌肉，同时因身体机能沉衰而造成风寒湿合而为痹，导致疼痛，那身体疼烦，血热被郁而身烦。不呕，说没有少阳病了，不渴，也没有阳明病。正气虚衰而脉涩，脉浮扔在表，涩为血少，属于气血虚极而陷入少阴证。 方中桂枝散风寒，通经络，附子祛风除湿，温经散寒，二药相配，散风寒湿邪而止痹痛；生姜、大枣调和营卫，甘草补脾和中。五味合用，共奏祛风除湿，媪经散寒之功。桂枝不但解肌，而且止疼。即使麻黄剂疼痛也放桂枝，因为关节痛比表证疼痛厉害，所以桂枝量也增多。附子在本草经中说:祛寒祛湿解痹，善走功能去湿痹，缓拘挛，以桂枝发表解肌，生姜、大枣、甘草以扶脾而畅中，促使里湿由里达表。为什么要去芍药，因为芍药寒性养阴，不利于去湿。但胡希恕常用桂枝汤加术附，理由是桂枝汤整个方剂是治疼痛的。 另外我个人理解，本草云：芍药朱邪气腹疼，除血痹，破坚积寒热，止疼，利小便，益气。叶天士认为，芍药苦平清肺而降气，味苦散结故能除痹，清心火所以止疼。而伤寒发微认为，芍药能清营除郁。所以胡希恕用桂枝汤不去芍药也有一定道理。 若大便硬小便自利者，小便频数，为湿困脾胃，导致水谷不运肠胃津液枯燥而大便硬，用白术加附子恢复小便沉衰机能。因为小便数、或者渴、下利，都不可发汗，再发汗会亡失津液，所以去掉桂枝。 与桂枝去芍药汤加附子汤的区别：桂枝去芍药汤治脉促胸满。微寒者，加附子1枚。但因为有风湿，所以桂枝增量，再加附子三枚而变为桂枝附子汤。 若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之。 此条因为小便频数而导致大便干，所以去掉桂枝不发汗而加白术，与附子同用，使小便功能恢复正常，同时术附去湿痹。 所以桂枝去芍药再去桂后加附子再加白术，而成为白术附子汤。 白术附子汤方 白术二两 附子一枚半（炮，去皮） 甘草一两（炙） 生姜一两半 大枣六枚 上五味，以水三升半，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中，逐水气，未得尽除故也。 |
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