【肺结节CT及病理诊断系列】 肺结节诊治进展与学习要点探索

肺结节CT及病理诊断学习

2021.04.15

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课后辅导

肺结节诊治进展与学习要点探索

课前甜点：

图示原位腺癌（AIS），肺泡结构尚存，间隔增粗，可见靴钉样肿瘤细胞，无间质及血管受侵

肺结节影像病理学的要求是什么？                   

结合临床，融会贯通!

注重时限、重视复查!

立足本身，注重细节!

注重病理，取长补短!

综合考虑，追求完美!

对于结节

优秀的放射科及胸部亚专科医师应该具备什么条件？

一. 掌握肺结节检查技术及三维重建技术

二. 掌握肺结节征象及病理，熟练运用病理来解释CT征象

三. 掌握肺结节良恶性诊断，根据结节特点选择合理安全的随访时间

四. 掌握肺结节各类检查、手术指证

五. 掌握CT导引下穿刺定位、活检及治疗

●那么既然这次课学习病理及肺结节影像，那么肺结节影像病理学

具体含义是什么呢，这就曹老师第一节课强调的内容：

1、用手术病理来反馈影像学表现

2、用影像学来预测肺结节的病理类型

3、病理结合影像是相互促进、相互印证的一个过程

 ●八期学习肺结节的目标是什么？

——既要早期发现肿瘤，又要避免过度治疗。

●肺结节治疗现状是什么？

——过度治疗延误治疗。

●要解决上述问题，应该怎么做:？

——必须多学科联合门诊会诊-MDT（胸外科、放射科、肺结节研究中心、呼吸科、病理科），多学科联合。说起来容易，做起来好难。

首先了解一下肺部结节疾病谱

●问题1：常见肺结节分那几个类型：

——良性结节， 恶性结节。

●问题2：良性结节分为那几类？

——良性肿瘤， 炎性结节。

●问题3：常见良性肿瘤有哪些？

——错构瘤、硬化性肺细胞瘤、肺腺瘤、孤立性纤维瘤等。

●问题4：常见炎性结节有哪些？

—— 炎性渗出结节 、炎性肉芽肿、硬结灶、结核球 、隐球菌 、曲菌球 、 肺内淋巴结等。

●问题5：常见恶性结节有哪些？

——肺腺癌 、周围型鳞癌 、肺小细胞癌、肺转移瘤 、类癌、肺粘膜相关淋巴瘤等   

●肺结节的定义是什么？

——是指影像学表现为肺内直径 ≤3 cm局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性。

●肺结节大小不同定义为哪几类？ 

按大小分类

≤3 cm病灶统称为肺结节

≤1 cm病灶称为肺小结节

≤5 mm病灶称为肺微小结节。

2mm病灶称为粟粒结节。

按密度分类

纯磨玻璃结节( pGGN)

混合磨玻璃结节(mGGN)

实性结节（SN）                                           

●什么是磨玻璃密度？

——在高分辨率CT(HRCT)上呈磨玻璃样密度增高影，而其内仍可见到肺血管和支气管结构。（不能掩盖平扫肺血管影是其主要特征）

●原位腺癌(AIS)定义:病灶为局限性,沿肺泡壁呈鳞屑样生长,无间质、血管或胸膜浸润的小腺癌(≤3 cm)。

●微浸润腺癌（MIA)定义:孤立性、以鳞屑样生长方式为主且浸润灶≤0.5 cm的小腺癌(≤3 cm）(侵犯间质及血管）。

AIS和MIA通常表现为非黏液型或罕见黏液型亚型。

●微浸润与浸润的诊断，大致是实性区（浸润区）5㎜为界，密度测量常很有用。另外建议经常与病理医生印证，有时病理科要参考CT。

实性区（浸润区）主要与肺泡塌陷鉴别

●浸润性腺癌（IAC)病理分为那几个类型？

附壁样（LPA)、腺泡样、乳头状（IAD）、实体样、微乳头状生长方式为主的亚型,其中微乳头状和实体生长方式预后最差。

           高分化  附壁

   中分化  腺泡  乳头

   低分化  微乳头  实体样  筛孔样

纯磨玻璃结节可能是（AAH/AIS)

混合磨玻璃结节可能是(AIS/MIA/IAC)

实性结节大部分是(IAC)

当然这只是相对，大家要记住，等一下我们读片要用到。印证一下，病理分型大家在回忆一下

原位腺癌 AIS

微浸润腺癌 MIA

浸润性腺癌 IAC （分五种型），其中的附壁生长为主型LPA

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下面进入实战：

病例一：男，49岁，2019-7-18CT：

你的诊断是什么，接下来你会怎么办？

1.病变定位在哪里？

左肺下叶内前基底段。

2.病变密度？

病变密度:磨玻璃、混合磨玻璃、还是实性?----病变密度是实性。

3:病变形态、边界:扁平型、楔形、三角形、方形还是圆形、椭

圆形? 还有边界？-----是类圆形，边界清楚。

你的诊断是什么，良性还是恶性？你作为一个医生你该干嘛？

男，49岁，2019-07-18片。这样的病史你能诊断吗？

建议补充完整病史，做一些CT后处理工作，展示病变细节，注意复查。

我们看同一人复查CT：男，49岁：2020-1-16复查

恶性病变中，就一定是腺癌（IAC）吗？

既往有消化道肿瘤病史，结果是转移瘤。

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病例二：

男，48岁，因咳嗽、发热就诊，未提供既往病史及化验室病史，

2019-5-4    CT

2019-5-27   CT

先看病史：病史：

男，48岁，因咳嗽、发热就诊

看5月4日的CT：先看周围肺组织背景，有没有慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡背景，----没有

来看看病变定位在哪里？定位右肺下叶背段。

病变形态及内部结构情况是什么？

呈类圆形，病变密度不均匀，中央见坏死、空洞影，洞内壁欠规整，前外侧壁厚而不均匀，

有没有气液平面？第一次有，第二次无。

看病变的边界及周围情况，周边无明显分叶及毛刺，周围见多发渗出及实变影

两次对比，病灶内部情况:空洞减小、坏死灶增大。

周围渗出及实变影明显减少。

再看病变与支气管、血管及胸膜的关系：

下叶支气管阻塞，血管受压变扁、病变呈不均匀强化。

同一人：2019-11-11增强CT：典型鳞癌

病变明显在增大，空洞影消失、坏死灶增多、病灶轻度不均匀强化，下叶支气管完全阻塞、血管破坏或受压明显。

这个病例导致部分医生误诊的原因是：

1、病史不详细、化验室资料阙如。

2、近年来癌症患者年轻化。

3、影像分析不够细致、缺乏增强及后处理检查。

这个病例强调了：

1、结节、肿块复查的重要性，

2、病史、增强、三维重建的重要性，

3、建议多结合病理多做对比分析、减少误诊，提高诊断符合率。

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接下来再继续看病理图一：鳞癌的病理

接下来在继续看病理图二：腺癌的病理

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夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，伴随着远处路灯那微弱的光。

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夜，结束了一天的喧嚣后安静下来，伴随着远处路灯那微弱的光。

辅导老师：李  洁

文案编辑：杨宏刚  谢壁樯 

文案审核：徐  晓