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文献来源 苏州市第五人民医院 时翠林（译）  前言 随着临床上多层CT的广泛应用，肺结节经常在正常体检者、胸部肿瘤及其他器官病变患者中被发现，其定义为小于等于3cm的肺部病灶，影像学上可以表现为GGNs或混合实性成分的GGNs，两者的病理意义可以是良性病变（炎症或纤维化），癌前病变（非典型性腺瘤样增生），或恶性病变 (即肺腺癌)。GGNs通常体积小，直径在5-10mm之间，因此，随访必须进行CT检查。本研究的目的是通过CT随访及PET/CT评估在已知的肺部和胸外恶性肿瘤患者中，GGNs或混合实性成分的GGNs的临床意义。 病人资料 选取2008年4月到2012年6月，1.2万例恶性肿瘤术后（威尼托肿瘤研究所）在随访中排除了确定肺转移、接受放疗的、有肺移植术史患者，有CT上显示GGNs和/或混合实性结节的GGNs（CT倾向良性病变）的68人纳入研究 （0.60%）。 68例中包括男性30例和女性38例，中位年龄63.4岁 (34–86岁)。患者病史：17例为乳腺癌、14例结直肠癌、8例食管胃癌、5例皮肤黑色素瘤、4例肺癌、4例软组织肉瘤、3例睾丸癌、3例肾癌、3例胰腺癌、2例卵巢癌症，1例膀胱癌， 1例喉癌，1例甲状腺癌，1例前列腺癌，1例肠道淋巴瘤。所有患者均经手术治疗原发性肿瘤，术后未化疗或术后化疗（新辅助或辅助），10例患者在 CT 检查时进行化疗，其中9例（90%）进行化疗（索拉菲尼、舒尼替尼、紫杉醇、顺铂）。25例患者有远处转移病灶，其中13例患者有内脏转移病变（5例有肺病，7例肝脏，1例胰腺）。并观察到4例原发肿瘤远处转移，如淋巴结、骨、腹膜等。5例同时有内脏和非内脏（淋巴结和骨）转移病灶。在68入组的患者，发现27例患者的CT检测提示GGNs伴有有直径>5mm实性结节或者GGNs直径大于5 mm，因此在CT扫描的3个月内对这27例患者做了PET/CT全身扫描。11例患者有肺病感染病史（1例肺结核，9例有大叶性肺炎）。所有患者在 CT 检查时均没有临床症状，也没有全身性疾病的实验室阳性发现。 结果 68例患者共发现130个肺结节。每个患者的结节数量从2到15个不等。总共有119个GGNs (91.5%) 和11个部分实性结节的GGNs （8.4%）。这些结节的总直径从5–30mm不等（中位值7.0 mm）在10例混合实性结节的GGNs 中，实性结节的直径从3–22mm不等（中位值6mm）。这些结节无充气支气管征、胸膜凹陷或多发环形边缘。所有磨玻璃成分的结节都显示出边缘模糊。7例 （25.9%）为多发性病变的，双侧 20 例（74.1%）。结节的位置：49例在上肺，29 例在下肺，10例在中肺，6例在舌叶。 CT扫描随访示53例患者（78%）的GGNs和/或混合实性结节的GGNs（78%）保持不变，随访中位数18月（11–48月），12例患者（18%）的GGNs和/或混合实性结节的GGNs消失，随访中位数3.5月（2–11月），3例患者（4%）的GGNs和/或混合实性结节的GGNs进行性增大，随访的中位数17月 (12–67月) 。在53例稳定的结节中，30例（56.6%）为单一的GGNs，16例（30.2%）有多个GGNs，6例（11.3%）有一个混合实性结节（直径3-6mm），1例 （1.9%）有实性结节（直径4mm）与多个混合实性结节的GGNs。12例患者消失的病灶均为GGNs。4例(33.3%) 为单一的GGNs和8例（66.6%）有多个GGNs。8例患者中，有4例使用化疗药物 (索拉菲尼、紫杉醇、顺铂)（见图1.a，b）。  图1. (a) 经索拉菲尼治疗的患者的 CT 扫描显示， 在左肺中、上叶后段的多个GGNs。(b) 同一患者停用化疗药物后复查CT示GGNs消失。 在3例CT随访中发现病灶增大的病例中，第1例有结直肠癌病史的患者在接受手术治疗后2年，随访CT发现右上肺两个GGNs，其中一个混合实性结节的GGNs（实性结节直径3mm，总病灶直径8mm），随访14个月后，病灶总直径为12mm，病人最后行手术切除病理证实为肺腺癌（见图2）。第2例有肺腺癌肝转移病史的患者，两肺有2个混合实性结节的GGNs（直径分别为5和3mm），随访14月后增大至（7和4mm），病灶经病理证实为转移灶。第3例有前列腺癌病史接受激素治疗的患者，CT发现一个混合实性结节的GGNs和多发的GGNs，随访67个月，病灶从30*14mm增大至40*32mm，但患者其他器官未发现转移灶，所以患者未行病理活检及PET/CT检查。3例随访 GGNs和实性结节病灶均增大 (增大的中位值分别为12 毫米和16毫米)。  图2. 一名69岁患结直肠癌的男性已在2008年9月接收治疗。2010年4月 CT 扫描示右肺上叶后段两个GGNs。2010年5月，GGNs在 CT 显示是稳定的。2011年4月)1年后，GGNs消失，变成完全实性结节，病理证实为肺腺癌转移。 在确诊肺转移的5例患者中，4例GGNs和混合实性结节的GGNs未见形态改变 （3例为多发GGNs，1例有混合实性结节的GGNs），另1例多发性GGN消失。11例患者1个月后行首次CT检查时，无一例观察到结节病灶消失或改变的。 PET/CT分析 GGNs中伴有直径>5mm实性结节或者GGNs直径大于5mm的27例患者（40%），在其CT检查后的3月内进行了PET/CT全身扫描（图3. a，b）。仅3例患者PET/CT扫描提示肺病结节病灶的FDG高摄取（SUV值5.91，6.20，12.72）。3例有FDG高摄取的病灶均为孤立病灶，每个病灶都有一个实性结节的GGNs，随访后两例进行性增大，1例无变化，FDG值均升高（SUV值12，8，15mm），实性结节的直径>5mm。FDG值显著升高的2个病例，病理证实为肺腺癌。另一个病例被认为是肺腺癌转移灶，伴有肝、淋巴结的转移。另外24例患者，PET/CT对肺病结节病灶检测结果为阴性。  图3. (a) 一名75岁有结直肠癌病史男性患者，CT 表现为混合实性结节的GGNs (9 毫米)。PET/CT检测阴性。经过18月的随访，病灶消失了（图a）。(b) 一名72岁有前列腺癌病史的男子，于2007年接受过激素治疗。2010年 CT 影像显示一个混合实性结节的GGNs。PET/CT示实性结节中的葡萄糖的摄取量很大。病理组织证实为肺腺癌（图b）。 讨论 本研究表明，在3年的随访过程中，混合实性结节的GGNs和GGNs可以有不同的变化。在癌症史（或患肺癌的高危）患者中，小概率的单纯或混合部分实性结节的 GGN(3/68 = 4.4%)可能与新发癌症或转移有关。在随访期间，疾病进展为肺部转移或继发肺部肿瘤，潜在的疾病和/或化疗相关免疫抑制使用，都可能导致肿瘤患者出现肺部的GGNs。化疗药物的毒性亦可引起肺实质病变。在本研究中，我们评估了GGNs和混合实性结节的GGNs在68例肿瘤患者中的动态变化，所有患者均经CT 随访3年。 我们发现，只有3例患者随访中，GGNs和/或混合实性结节的GGNs进行性增大。尽管在我们的病例研究中发现GGNs和/或混合实性结节的GGNs的恶性病率的比率较小（患病率为 0.6%），但该研究对如何管理肿瘤患者肺病CT的肺结节对临床管理是非常重要的。 Park等2008的研究发现，67.8%的混合实性结节的GGNs，病理证实为腺癌、细支气管肺泡癌。并发现恶性病变较良性病变（非典型性腺瘤样增生[AAH]，局灶性纤维化，慢性肉芽肿性炎症），实性结节与磨玻璃成分比更高。我们的研究与Park等的相比，只有1例随访后，GGNs及混合实性结节的GGNs增大至（9，12mm）的患者，外科手术病理证实为原发性肺腺癌。（Attina等，2013），对癌症患者的亚实性肺结节的随访结果显示：7/146结节病理证实为转移性病灶，5/146结节病理证实为原发性肺癌。与Attina等的研究相似，我们检测的结节数量相近（130 vs 146），但检测出的原发肺癌的人数不同，这种差异可能是因为我们入组的患者（53/68，78%），在随访18个月时，均没有发新的病变或原病变的改变。(Yanagitani等，2009) 研究发现大多数肺恶性肿瘤患者的GGNs在随访过程中无明显变化，且病理证实为AAH。随访期GGNs不变化的可能提示肺病病灶是非转移性的，即使在其他器官存在转移灶时。但由于缺乏组织学或活检资料，我们无法确定结节的来源。 Leef 和Klein（2002）报道，恶性肿瘤的概率与病变的密度特征有关（混合实性结节的GGNs：63%；GGNs：18%；实性结节：7%）。Godoy和Naidich（2009）曾提出未诊断肺癌患者的GGNs和部分固体GGNs的管理指南。与实性结节指南不同，这个为GGNs和混合实性结节的GGNs制定的管理办法无法区分肿瘤高风险与低风险患者，因为以下两个原因：①年轻不吸烟者的肺腺癌（常见影像表现为GGNs或混合实性结节的GGNs；②2年随访时间不足以将这些病变定性为良性或恶性，随访时间至少为3年。 另外，PET/CT在管理GGNs方面没有作用，Kim等（2012）和Chiu等（2012）的研究均证实，肺腺癌呈低葡萄糖摄取，淋巴结或远处转移几率低。在本研究我们发现，仅有3例患者的PET/CT葡萄糖显示高摄取，且GGNs中的混合实性结节病变的摄取量很大。 PET/CT不能取代CT临床诊断GGNs，但当癌症病史患者高度怀疑转移的，仍推荐使用PET/CT去评估GGNs的性质。有癌症病史的患者，肺部出现 GGNs和或部分实性结节的GGNs，可能预示恶性肿瘤，应该3月后行CT检查，如果随访后混合实性结节的GGNs没有消失或减少，应该先行PET/CT评估性质后再决定是否手术治疗。 从我们的分析中发现，46/53例患者（87%）在随访的48月期间，显示稳定、单发或多发的纯磨玻璃结节的，可能预示着良性病变，而非进展性病变（如AAH 或小面积的纤维化-AIS）。 在许多情况下，肿瘤患者免疫力低下，他们感染几率较高。许多与肺部机会性感染，影像学也可表现为GGNs 或混合实性结节的GGNs。 许多化疗药物的肺损伤也可致肺病GGNs的发生，本研究中9例接收化疗治疗的肿瘤患者，其中有4例患者在后期的CT随访中肺病GGNS消失，随访中位时间为3.5月。因此，在我们的研究中发现，所有在后续CT随访中消失的结节都是单纯GGNs。反之，所有CT随访逐步增大的结节病灶都是混合实性结节的 GGNs。肺结节的放射学特征对肿瘤学家指导患者随访中选择正确的治疗方案有一定的参考价值。 本报告的局限性是缺乏活检或手术病理，但单纯和混合实性结节的GGNs在后续动态随访中没有表现出显著的变化。此外，作为一项回顾性研究，随访期不统一。 总结 在原发肿瘤病史而接受化疗的患者中，肺结节可能是由药物引起的炎症过程引起的，与恶性肿瘤无关。GGNs和部分实性GGNs的演变可能受化疗的副作用和炎症过程的潜在存在的影响。因此，根据国际准则，这些患者的3年随访是有道理的，因为大多数最终增加的结节都以非常缓慢的速度增长。最后，葡萄糖-PET/CT 排除恶性肿瘤的作用有限，但当GGN中的实性结节>5mm时显示高葡萄糖摄取。
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