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气机升降出入的方剂 经典就是经典，中医之经典无论怎样评，伤寒论都占十分重要的地位。后世医家无不从中吸取营养。经典的一个最大特点就是常读常新，越深入了解和学习，越是感到美不胜收。春节以来，坚持诵读伤寒，对一些问题，有了更深一层的理解。可能有些理解还不一定正确，尚需要在临床中进一步求证和完善。现就学习伤寒论方剂的一点思考总结如下：伤寒论中100多个方子中，复杂方剂并不多。包括金匮五味药以下的占了大部分。甚至三味以下的方剂还不在少数。在这110多个方剂中，很多至今在临床中仍频繁应用。甚至妇幼皆知，比如小柴胡汤，大名鼎鼎，举世闻名。为什么，伤寒论中的一批经典方剂能够流行至今，甚至，给人的感觉，其应用范围还不断扩大。原因何在？ 我认为，临床上至今常用的伤寒论方剂中最大特点是，这些方剂无一不是着眼于调节人体整体的气机升降出入着眼。现将常用的10个方剂归纳如下，供各位网友参考。 一、桂枝汤（调和营卫） 组成： 桂枝(去皮）（ 9克） 芍药（9克） 生姜（9克） 大枣（切）（3枚） 甘草（6克） 方解：风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。” 二、小柴胡汤（和解少阳及半表半里枢机）。 组成：柴胡半斤（24g）；黄芩三两（9g）；人参三两（9g)；甘草炙，三两（6g）；半夏洗，半升（9g）；生姜切，三两（9g）；大枣擘，十二枚（4枚）。 方解：(1)胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。 （2)柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。 三、半夏泻心汤。（及其他五个泻心汤，调节脾胃升降失常） 组成：由半夏（9克） 黄芩（6克） 干姜（6克） 人参（6克） 炙甘草（6克） 黄连（3克） 大枣（4枚）熬制成的，用于寒热平调，消痞散结。 方解：本方证病人中气受伤，脾胃、大小肠功能失调，因为寒热互结其中，清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。本方是由小柴胡汤化裁得到，即去柴胡、生姜，而加川连、干姜。本方中法夏、干姜辛温除寒，和胃止呕；川连、黄芩苦寒泄降除热，清肠燥湿；人参、大枣、炙甘草补中益气，养胃。该方主治主要病机为：少阳证误下而中气虚，寒热互结于中焦，气机结滞，脾胃升降失常。 四、小青龙汤。（温肺化饮，调节肺气升降） 组成：麻黄（去节，10-15克） 芍药（10-15克） 细辛（3-6克） 干姜（10-15克） 甘草炙 （10-15克） 桂枝（去皮，10-15克） 五味子（3-6克） 半夏（洗，10-15克 方解：本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。 五、黄连阿胶汤。（清心火滋肾阴，使阴阳交泰） 组成：黄连四两 黄芩二两 芍药二两 阿胶三两鸡子黄二枚 。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 方解：《伤寒附翼》释曰：此少阴之泻心汤也。凡涤心必藉芩、连，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之；病在少阴而心中烦，不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣。用芩、连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也；黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶；用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火引元之剂矣。《经》曰：火位之下，阴精承之；阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤。 《衷中参西》释曰：黄连味苦入心，性凉解热，故重用之以解心中发烦，辅以黄芩，恐心中之热扰及肺也，又肺为肾之上源，清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣。 六、乌梅丸。（调节上热下寒之厥逆，非单蛔厥也） 组成：乌梅三百枚 细辛六两 干姜十两 黄连十六两当归四两 附子(去皮炮)六两 蜀椒四两 桂枝(去皮) 人参 黄柏各六两。 方解：本方由10味药组成。主治寒热错杂，蛔虫窜扰所致的蛔厥、久痢、厥阴头痛。方中乌梅味酸，苦酒醋渍而重用，既可安蛔，又能止痛，故为主药。蛔动因于脏寒，故以干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝温肾暖脾，以除脏寒；且五药皆辛，李可制蛔，其中细辛、蜀椒更具杀虫之用，故又可助乌梅安蛔止痛；素病蛔疾，必损气血，故又以人参益气，当归养血，合而扶正补虚；俱为辅药。佐以黄连、黄柏苦寒清热，兼制辛热诸药，以杜绝伤阴动火之弊，且味苦兼能下蛔。诸药合用，共奏温脏安蛔之功。 七、麻黄升麻汤。（清肺热，温脾寒，发越郁阳） 组成：麻黄7.5克(去节) 升麻3.5克 当归3.5克 知母2.5克 黄芩2.5克 萎蕤(一作菖蒲)3克 芍药2克 天门冬2克(去心) 桂枝2克(去皮) 茯苓2克甘草2克(炙) 石膏3克(碎，绵裹) 白术2克 干姜2克。 方义：麻黄、升麻——透发内陷之郁阳。当归——补血和血，清热滋阴，以治喉痹脓血。知、芩、萎、天冬、石、芍温补脾阳，以治泄利：茯、桂、白术、干姜、甘草温阳理脾。药味虽多，但并不杂乱，重点突出，井然有序。现用于更年期综合征的女性患者，临床多有奇效。 八、苓桂术甘汤。（温阳健脾，利水降冲） 组成： 茯苓四两（12克） 桂枝去皮三两（9克） 白术二两（6克） 甘草炙二两（6克） 方解：本方所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。此方服后，当小便增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。 本方与下面要写的五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白术。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。此方有拨云见日之妙。 九、五苓散。（通调水道） 组成：猪苓 十八铢[12g]去皮 泽泻 一两六株[20g] 白术 十八铢[12g] 茯苓 十八铢[12g] 桂枝 半两[8g]去皮。 方解： 1、太阳之热，传入膀胱之腑，故口渴而便不通。 2、经曰：“淡味渗泄为阳。”二苓甘淡入肺，而通膀胱为君。 “咸味涌泄为阴。”泽泻甘咸入肾膀胱，同利水道为臣。“益土所以制水。”故以白术苦温，健脾去湿为佐。“膀胱者津液藏焉，气化则能出矣。”故以肉桂辛热为使。热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪，皆从小水而出也。 医家赵羽皇在（《古今名医方论》）中释曰：人身之水有二：一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即食饮之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。若真水不升，则水火不交而为消渴；客水不降，则水土相混而为肿满。（此杂症五苓论。）五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。（五苓与真武汤对看，五苓行客水之有余，真武护客水之不足，皆所以行水也。不可不知！）盖水液虽注于下焦，而三焦俱有所统，故肺金之治节有权，脾土之转输不怠，肾关之开合得宜，则溲溺方能按时而出。若肺气不行，则高源化绝，中州不运，则阴水泛流，坎脏无阳，则层冰内结，水终不能自行。不明其本，而但理其标，可乎？方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之谈渗者佐之，禹功可奏矣。先哲有曰；水之得以安流者，土为之堤防也，得以长流者，火为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行。旨哉言乎！ 十、桂枝茯苓丸。（化瘀生新，调和气血） 组成：桂枝 茯苓牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬） 芍药各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 方解：其实张仲景的这张方子不是在伤寒论中出现，而是在金匮要略中的妇科三篇（第二十篇）里出现的第二张方子。讲妇人宿有症病……，当下其症，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸原治妇人素有瘕块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致。 瘀血瘕块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安；瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按等。治宜活血化瘀，缓消瘕块。君药桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞。臣药桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消瘕；佐药丹皮、芍药、茯苓。丹皮、芍药味苦而微寒，既活血散瘀，又凉血清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正气。使药白蜜，丸以白蜜，甘缓而润，缓诸药破泄之力。诸药合用，活血化瘀，缓消瘕块，使瘀化癥消，诸症皆愈。 桂枝茯苓丸配伍特点：一、用桂枝以温通血脉，又用佐丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。二、漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，俾瘕块得消，血行常道，则出血得止。 《妇人良方》以本方更名为夺命丸，用治妇人小产，子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死，冷汗自出，气促喘满者。”《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名为催生汤，用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。 后记：上述常用之经方，组方法度皆本乎畅达人体气机之升降出入为根本，药物寒温并用，以燮理阴阳。皆紧扣病机，着眼于人体根本的气血循环来组方遗药。所以，其运用至今而不衰，且以常达变，运用范围不断扩展。实国医之精华也。 经方小结 小柴胡汤 邪在少阳经综合征。如方证合拍，一个包治万病的千古神方。用之治外感发热、急慢性支气管炎等疾病，止咳退烧疗效迅速，且屡试不爽。柴胡桂枝汤 能治疗什么病？颈椎病、强直性脊柱炎、胃肠病，那多了，也是表里同病，各种不明症状都管，无法定论。 真武汤 水气病解饮之祖方，治肾病，治肾咳水咳等等神用起来了不得。 麻黄附子细辛汤 扶少阴之阳，开太阳之表。少阴体质的人，功能低下可以说是特效之方。 桂枝茯苓丸 瘀血病症方，前列腺增生、血栓闭塞性脉管炎、高血压、糖尿病、不孕症、痤疮。 续命汤方 癫痫、帕金森氏病、面瘫，中风。也要从外感论治。 五苓散 复视突眼、肾积水，肾结石。 柴胡桂枝干姜汤 柴胡证而见口干渴明显，但呕不明显，心下微结，气上冲或外不合者。精神神志病可为本方证。 苓桂术甘汤 水液代谢失常的病症 溃疡性结肠炎。 厚朴七物汤 治疗腹满兼有表证的方剂。 桂枝芍药知母汤 风湿病、类风湿、痛风、慢性腰腿疼、关节炎第一方。 大柴胡汤 胸肋苦满、口苦咽干、心下急里实者。《金匮》：心下按之满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。大柴胡汤是减负方是化痰方，治疗肥胖、高血压、糖尿病、心脏病、高血脂、肥胖、颈椎病、血液黏度高、肠胃肝胆疾患、小儿久咳。 四逆散 胸肋苦满、或腹痛、大便溏泄者。 麻杏甘石汤方 汗出而喘，口干烦满而不恶风者。 小青龙汤方 外邪里饮而致咳喘者。呼吸道疾病专方。 大青龙汤方 治癌症、肿瘤。 小青龙加石膏汤方 小青龙汤证兼烦躁者。 射干麻黄汤方 小青龙汤证喉中痰鸣明显者。 厚朴麻黄汤方 咳喘胸满，脉浮者。 泽漆汤 痰饮咳逆而无外感多热者。 桂枝加葛根汤方 桂枝汤证又见项背肌肉强急。 栝蒌桂枝汤方 病见桂枝汤证又见痉挛拘急症状，口渴、脉沉者，可辨为本方证。颈椎病良方 桂枝加厚朴杏子汤方 桂枝汤证，咳喘病人不论新久，见汗出恶风脉缓者宜用本方。 桂枝加龙骨牡蛎汤方 桂枝汤证兼见失精梦交、脉见虚象者多可与本方。 小建中汤方 桂枝汤证兼见腹中急痛，或见心悸而不呕者。 桂枝甘草汤方 心下悸欲得按而无里实证者。 半夏散及汤方 咽痛，有表证而口不渴者。 桂枝人参汤方 桂枝甘草汤证又见理中汤证者。 防己茯苓汤方 表虚伴见四肢肿者。 麻黄连翘赤小豆汤方 表实无汗、或身黄、目黄、或身痒者。 白虎汤方 阳明病，自汗出，脉滑数者。 白虎加人参汤方 白虎汤证见口渴明显者。治消渴。 葛根黄芩黄连汤方 病热下利腹不痛。 黄芩汤 热下利腹痛。急性肠炎。 小承气汤方 阳明病，胃中燥、大便硬、而无潮热者。 小陷胸汤 胸膈满闷、心烦、按之心下痛者。 桔梗汤 咽痛、咳吐浓痰、或胸痛者。 橘皮枳实生姜汤 胸痹短气堵闷者。 厚朴生姜半夏甘草人参汤 中气虚之腹胀满者。 半夏厚朴汤 痰饮气结所致胸满、咽堵、咳逆者。 栀子柏皮汤 黄疸病发热心烦者，专于下部炎症。 薏苡附子败酱散 肠痈腹痛、皮肤甲错、或肿痒流黄水者 栀子豉汤 胸中窒塞而烦闷者。 茵陈蒿汤方 头颈汗出，上热中湿下实。阳黄见大便干，小便不利者。 甘草干姜汤方 胃虚寒，吐涎沫呕逆者。腹泻，遗尿。 理中汤方 心下痞，大便溏泄，小便少者。是治疗消化系统虚寒性病症的代表方。 吴茱萸汤方 胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛者。 大黄附子汤 寒湿偏注而见身体某侧、某处疼痛下焦寒实者。 赤石脂禹余粮汤 久利而虚寒者。 桃花汤 虚寒久利，或见脓血者。 黄连阿胶汤 虚烦心悸不得眠、手足心热、或下利便脓血者。 半夏泻心汤 上热下寒因见呕而肠鸣、心下痞硬者 。治胃炎专方，治上消化道炎症。 甘草泻心汤 半夏泻心汤证中气更虚、或见口舌干糜烂、肠鸣腹泻、前后阴溃疡者。狐惑病专方，可作为粘膜修复剂，治疗粘膜糜烂充血，可治肛裂、溃疡性结肠炎、胃溃疡、阴道炎、宫颈炎。治白塞病（口-眼-生殖器综合征）。有修复粘膜的作用，可治复发性口腔溃疡。 枳术汤 心下坚满而边界清楚又见小便不利者。 枳实芍药散 腹满挛痛或有心烦不安者。 芍药甘草汤 四肢、胃腹等处挛急疼痛者。 甘草小麦大枣汤 无故苦笑难以自控而偏虚者。 炙甘草汤 心动悸、脉结代气阴两虚者。 酸枣仁汤 因血虚见心悸虚烦不得眠者。 当归芍药散 腹痛拘急、头晕心悸、小便不利者。 当归四逆汤 手足凉表虚而里寒不甚者。抑郁症、焦虑症效方。 当归四逆加吴茱萸生姜汤 当归四逆汤证更见心腹痛、呕逆或头痛者。 当归生姜羊肉汤 血虚腹痛里急者。 赤小豆当归散 诸疮有痈脓者恶血者。 猪苓汤 小便不利、或淋痛尿血而渴欲饮水者。治膀胱炎，泌尿道感染专方，比八正散疗效稳定。 泽泻汤心下停饮见眩晕、小便不利者。 乌梅丸 厥逆烦躁、或腹痛呕吐时缓时作、或虚寒久利者。治疗冠心病、糖尿病。 蛇床子散方 妇人阴部寒湿肿痛、或瘙痒下白浊者。 甘姜苓术汤 腰冷重小便自利者。腰椎间盘突出阳痿，大效。 伤寒论中十大常用调节人体 气机升降出入的方剂伤寒论中十大常用调节人体 气机升降出入的方剂 经典就是经典，中医之经典无论怎样评，伤寒论都占十分重要的地位。后世医家无不从中吸取营养。经典的一个最大特点就是常读常新，越深入了解和学习，越是感到美不胜收。春节以来，坚持诵读伤寒，对一些问题，有了更深一层的理解。可能有些理解还不一定正确，尚需要在临床中进一步求证和完善。现就学习伤寒论方剂的一点思考总结如下：伤寒论中100多个方子中，复杂方剂并不多。包括金匮五味药以下的占了大部分。甚至三味以下的方剂还不在少数。在这110多个方剂中，很多至今在临床中仍频繁应用。甚至妇幼皆知，比如小柴胡汤，大名鼎鼎，举世闻名。为什么，伤寒论中的一批经典方剂能够流行至今，甚至，给人的感觉，其应用范围还不断扩大。原因何在？ 我认为，临床上至今常用的伤寒论方剂中最大特点是，这些方剂无一不是着眼于调节人体整体的气机升降出入着眼。现将常用的10个方剂归纳如下，供各位网友参考。 一、桂枝汤（调和营卫） 组成： 桂枝(去皮）（ 9克） 芍药（9克） 生姜（9克） 大枣（切）（3枚） 甘草（6克） 方解：风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。” 二、小柴胡汤（和解少阳及半表半里枢机）。 组成：柴胡半斤（24g）；黄芩三两（9g）；人参三两（9g)；甘草炙，三两（6g）；半夏洗，半升（9g）；生姜切，三两（9g）；大枣擘，十二枚（4枚）。 方解：(1)胆为清净之府，无出无入，其经在半表半里，不可汗吐下，法宜和解。邪入本经，乃由表而将至里，当彻热发表，迎而夺之，勿令传太阴。 （2)柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒。以养阴退热为臣。半夏辛温，能健脾和胃，以散逆气而止呕。人参、甘草，以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半里半表，则营卫争。故用姜、枣之辛甘，以和营卫为使也。 三、半夏泻心汤。（及其他五个泻心汤，调节脾胃升降失常） 组成：由半夏（9克） 黄芩（6克） 干姜（6克） 人参（6克） 炙甘草（6克） 黄连（3克） 大枣（4枚）熬制成的，用于寒热平调，消痞散结。 方解：本方证病人中气受伤，脾胃、大小肠功能失调，因为寒热互结其中，清浊升降失常。其症状为心下痞满、干呕、肠鸣下利。本方是由小柴胡汤化裁得到，即去柴胡、生姜，而加川连、干姜。本方中法夏、干姜辛温除寒，和胃止呕；川连、黄芩苦寒泄降除热，清肠燥湿；人参、大枣、炙甘草补中益气，养胃。该方主治主要病机为：少阳证误下而中气虚，寒热互结于中焦，气机结滞，脾胃升降失常。 四、小青龙汤。（温肺化饮，调节肺气升降） 组成：麻黄（去节，10-15克） 芍药（10-15克） 细辛（3-6克） 干姜（10-15克） 甘草炙 （10-15克） 桂枝（去皮，10-15克） 五味子（3-6克） 半夏（洗，10-15克 方解：本方主治外感风寒，寒饮内停之证。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，故见恶寒发热、无汗、身体疼痛。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”。水寒相搏，内外相引，饮动不居，水寒射肺，肺失宣降，故咳喘痰多而稀；水停心下，阻滞气机，故胸痞；饮动则胃气上逆，故干呕；水饮溢于肌肤，故浮肿身重；舌苦白滑，脉浮为外寒里饮之佐证。对此外寒内饮之证，若不疏表而徒治其饮，则表邪难解；不化饮而专散表邪，则水饮不除。故治宜解表与化饮配合，一举而表里双解。方中麻黄、桂枝相须为君，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝化气行水以利里饮之化。干姜、细辛为臣，温肺化饮，兼助麻、桂解表祛邪。然而素有痰饮，脾肺本虚，若纯用辛温发散，恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳、芍药和营养血，二药与辛散之品相配，一散一收，既可增强止咳平喘之功，又可制约诸药辛散温燥太过之弊；半夏燥湿化痰，和胃降逆，亦为佐药。炙甘草兼为佐使之药，既可益气和中，又能调和辛散酸收之品。药虽八味，配伍严谨，散中有收，开中有合，使风寒解，水饮去，宣降复，则诸症自平。 五、黄连阿胶汤。（清心火滋肾阴，使阴阳交泰） 组成：黄连四两 黄芩二两芍药二两 阿胶三两鸡子黄二枚。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，纳胶烊尽，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。 方解：《伤寒附翼》释曰：此少阴之泻心汤也。凡涤心必藉芩、连，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之；病在少阴而心中烦，不得卧者，既不得用参、甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣。用芩、连以直折心火，佐芍药以收敛神明，所以扶阴而益阳也。鸡子黄禀南方之火色，入通于心，可以补离宫之火，用生者搅和，取其流动之义也；黑驴皮禀北方之水色，且咸先入肾，可以补坎宫之精，内合于心而性急趋下，则阿井有水精凝聚之要也，与之相溶而成胶；用以配鸡子之黄，合芩、连、芍药，是降火引元之剂矣。《经》曰：火位之下，阴精承之；阴平阳秘，精神乃治。斯方之谓欤。 《衷中参西》释曰：黄连味苦入心，性凉解热，故重用之以解心中发烦，辅以黄芩，恐心中之热扰及肺也，又肺为肾之上源，清肺亦所以清肾也。芍药味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之阳，使之下归其宅，而性凉又能滋阴，兼能利便，故善滋补肾阴，更能引肾中外感之热自小便出也。阿胶其性善滋阴，又善潜伏，能直入肾中以生肾水。鸡子黄中含有副肾髓质之分泌素，推以同气相求之理，更能直入肾中以益肾水，肾水充足，自能胜热逐邪以上镇心火之妄动，而心中发烦自愈矣。 六、乌梅丸。（调节上热下寒之厥逆，非单蛔厥也） 组成：乌梅三百枚 细辛六两干姜十两 黄连十六两当归四两 附子(去皮炮)六两蜀椒四两 桂枝(去皮) 人参 黄柏各六两。 方解：本方由10味药组成。主治寒热错杂，蛔虫窜扰所致的蛔厥、久痢、厥阴头痛。方中乌梅味酸，苦酒醋渍而重用，既可安蛔，又能止痛，故为主药。蛔动因于脏寒，故以干姜、附子、细辛、蜀椒、桂枝温肾暖脾，以除脏寒；且五药皆辛，李可制蛔，其中细辛、蜀椒更具杀虫之用，故又可助乌梅安蛔止痛；素病蛔疾，必损气血，故又以人参益气，当归养血，合而扶正补虚；俱为辅药。佐以黄连、黄柏苦寒清热，兼制辛热诸药，以杜绝伤阴动火之弊，且味苦兼能下蛔。诸药合用，共奏温脏安蛔之功。 七、麻黄升麻汤。（清肺热，温脾寒，发越郁阳） 组成：麻黄7.5克(去节) 升麻3.5克 当归3.5克 知母2.5克 黄芩2.5克 萎蕤(一作菖蒲)3克 芍药2克 天门冬2克(去心) 桂枝2克(去皮) 茯苓2克甘草2克(炙) 石膏3克(碎，绵裹) 白术2克干姜2克。 方义：麻黄、升麻——透发内陷之郁阳。当归——补血和血，清热滋阴，以治喉痹脓血。知、芩、萎、天冬、石、芍温补脾阳，以治泄利：茯、桂、白术、干姜、甘草温阳理脾。药味虽多，但并不杂乱，重点突出，井然有序。现用于更年期综合征的女性患者，临床多有奇效。 八、苓桂术甘汤。（温阳健脾，利水降冲） 组成： 茯苓四两（12克） 桂枝去皮三两（9克） 白术二两（6克） 甘草炙二两（6克） 方解：本方所治痰饮乃中阳素虚，脾失健运，气化不利，水湿内停所致。盖脾主中州，职司气化，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失职，则湿滞而为痰为饮。而痰饮随气升降，无处不到，停于胸胁，则见胸胁支满；阻滞中焦，清阳不升，则见头晕目眩；上凌心肺，则致心悸、短气而咳；舌苔白滑，脉沉滑或沉紧皆为痰饮内停之征。仲景云：“病痰饮者，当以温药和之。”(《金匮要略》)故治当温阳化饮，健脾利水。本方重用甘淡之茯苓为君，健脾利水，渗湿化饮，既能消除已聚之痰饮，又善平饮邪之上逆。桂枝为臣，功能温阳化气，平冲降逆。苓、桂相合为温阳化气，利水平冲之常用组合。白术为佐，功能健脾燥湿，苓、术相须，为健脾祛湿的常用组合，在此体现了治生痰之源以治本之意；桂、术同用，也是温阳健脾的常用组合。炙甘草用于本方，其用有三：一可合桂枝以辛甘化阳，以襄助温补中阳之力；二可合白术益气健脾，崇土以利制水；三可调和诸药，功兼佐使之用。四药合用，温阳健脾以助化饮，淡渗利湿以平冲逆，全方温而不燥，利而不峻，标本兼顾，配伍严谨，为治疗痰饮病之和剂。此方服后，当小便增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略》“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。 本方与下面要写的五苓散均为温阳化饮之常用方，组成中同有茯苓、桂枝、白术。五苓散以泽泻为君，臣以茯苓、猪苓，直达下焦，利水渗湿为主，主治饮停下焦之头眩、脐下悸、或吐涎沫等症；苓桂术甘汤以茯苓为君，臣以桂枝温阳化饮为主，四药皆入中焦脾胃，主治饮停中焦之胸胁支满、头眩、心下悸等症。此方有拨云见日之妙。 九、五苓散。（通调水道） 组成：猪苓十八铢[12g]去皮 泽泻一两六株[20g] 白术十八铢[12g] 茯苓十八铢[12g] 桂枝半两[8g]去皮。 方解： 1、太阳之热，传入膀胱之腑，故口渴而便不通。 2、经曰：“淡味渗泄为阳。”二苓甘淡入肺，而通膀胱为君。 “咸味涌泄为阴。”泽泻甘咸入肾膀胱，同利水道为臣。“益土所以制水。”故以白术苦温，健脾去湿为佐。“膀胱者津液藏焉，气化则能出矣。”故以肉桂辛热为使。热因热用，引入膀胱以化其气，使湿热之邪，皆从小水而出也。 医家赵羽皇在（《古今名医方论》）中释曰：人身之水有二：一为真水，一为客水。真水者，即天乙之所生；客水者，即食饮之所溢。故真水惟欲其升，客水惟欲其降。若真水不升，则水火不交而为消渴；客水不降，则水土相混而为肿满。（此杂症五苓论。）五苓散一方，为行膀胱之水而设，亦为逐内外水饮之首剂也。（五苓与真武汤对看，五苓行客水之有余，真武护客水之不足，皆所以行水也。不可不知！）盖水液虽注于下焦，而三焦俱有所统，故肺金之治节有权，脾土之转输不怠，肾关之开合得宜，则溲溺方能按时而出。若肺气不行，则高源化绝，中州不运，则阴水泛流，坎脏无阳，则层冰内结，水终不能自行。不明其本，而但理其标，可乎？方用白术以培土，土旺而阴水有制也；茯苓以益金，金清而通调水道也；桂味辛热，且达下焦，味辛则能化气，性热专主流通，州都温暖，寒水自行；再以泽泻、猪苓之谈渗者佐之，禹功可奏矣。先哲有曰；水之得以安流者，土为之堤防也，得以长流者，火为之蒸动也；无水则火不附，无火则水不行。旨哉言乎！ 十、桂枝茯苓丸。（化瘀生新，调和气血） 组成：桂枝茯苓牡丹（去心） 桃仁（去皮尖，熬）芍药各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。 方解：其实张仲景的这张方子不是在伤寒论中出现，而是在金匮要略中的妇科三篇（第二十篇）里出现的第二张方子。讲妇人宿有症病……，当下其症，桂枝茯苓丸主之。桂枝茯苓丸原治妇人素有瘕块，致妊娠胎动不安或漏下不止之证。证由瘀阻胞宫所致。 瘀血瘕块，停留于胞宫，冲任失调，胎元不固，则胎动不安；瘀阻胞宫，阻遏经脉，以致血溢脉外，故见漏下不止、血色紫黑晦暗；瘀血内阻胞宫，血行不畅，不通则痛，故腹痛拒按等。治宜活血化瘀，缓消瘕块。君药桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞。臣药桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消瘕；佐药丹皮、芍药、茯苓。丹皮、芍药味苦而微寒，既活血散瘀，又凉血清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，渗湿祛痰，以助消症之功，健脾益胃，扶助正气。使药白蜜，丸以白蜜，甘缓而润，缓诸药破泄之力。诸药合用，活血化瘀，缓消瘕块，使瘀化症消，诸症皆愈。 桂枝茯苓丸配伍特点：一、用桂枝以温通血脉，又用佐丹皮、芍药以凉血散瘀，寒温并用，则无耗伤阴血之弊。二、漏下之症，采用行血之法，体现通因通用之法，俾瘕块得消，血行常道，则出血得止。 《妇人良方》以本方更名为夺命丸，用治妇人小产，子死腹中而见“胎上抢心，闷绝致死，冷汗自出，气促喘满者。”《济阴纲目》将本方改为汤剂，易名为催生汤，用于妇人临产见腹痛、腰痛而胞浆已下时，有催生之功。 后记：上述常用之经方，组方法度皆本乎畅达人体气机之升降出入为根本，药物寒温并用，以燮理阴阳。皆紧扣病机，着眼于人体根本的气血循环来组方遗药。所以，其运用至今而不衰，且以常达变，运用范围不断扩展。实国医之精华也。 赵绍琴调畅气机的治疗思想 我国著名老中医赵绍琴出生于三代御医之家,自幼在其父指导下钻研古典医籍,后又拜师御医韩一斋、瞿文楼及北京四大名医之一的汪逢春,尽得三家名师真传。赵老得家传师授,集60余年临床实践,在学术上自成一家,创见颇多,治验颇丰,尤其在温病理论与临床方面以及内科疑难杂证治疗方面颇有贡献。笔者学习其相关著作,认为赵老治疗疾病的关键,在于重视调畅气机,尤其在治疗营分证、湿热证收效甚捷。现将所学心得介绍如下。 1 热入营分,宣畅气机,透热转气 温病热邪入营,病情危重,透热转气是治疗营分证的重要方法。热邪深入营分而不外达,主要是因为气机不畅,邪无出路。在营分证中造成气机不畅的原因很多,如过服寒凉,凉遏气机；或过服温补,壅塞气机；或饮食积滞；或痰热内停,燥屎内结,瘀血内阻等。临证当于方中加入消积导滞、化痰、通下、化瘀、宣降肺气的药物,使气机畅达,导营热外透。若忽视了宣畅气机,不能透热转气,则治疗较难。 营分证的基本类型是热陷心包和热伤营阴,均可使用宣畅气机、透热转气法。热陷心包之证,营热阴伤,痰热蒙闭心包,气机不畅,热因痰阻而愈炽,痰因热炽而更固。若苦寒清热,则内窍闭塞而热无出路；若专于养阴,则热邪炽盛而炼液成痰。故必于两者之中,参以涤痰开窍、宣畅气机,合成透热转气之法,方克有济。柳宝诒在论述热陷心包证治时说：“凡遇此重证,第一为热邪寻出路,如在经者,从斑汗解；在腑者,从二便出是也。”所谓“为热邪寻出路”,即宣畅气机、透热转气。在清营养阴中,根据具体情况,适当加入开达、直透或通下之品,排除障碍,宣畅气机,使邪去有路,即是“透热转气”的实质[1]。 对于热伤营阴证,赵老认为,气机虽不为有形之物所滞,但初入营多兼气分证未罢,即使入营已久,因气阴两伤,气营之间仍有残留之邪,且此时营热甚高,亦必波及气分。故仍需使用宣畅气机、透热转气之法,因气分之邪轻微,故仅用轻清透泄之金银花、连翘、竹叶之类即可；若热邪入营,兼有湿阻、食滞,及过用寒凉、温补、滋腻等,都可使气机更加不畅,妨碍热邪外达,须加入相应的疏通气机之品,以透热转气。 在用药方面,从风热入营者,赵老用竹叶清风热而宣郁,以畅气机；从湿热入营者,用花露芳香化湿清热以开郁,使邪外达；斑出热不解者,为气血两燔,热邪灼伤胃阴,用石膏、知母等急撤气热,开通道路；舌绛而宣泽者,为邪入心包之轻证,用石菖蒲、郁金清心豁痰、开窍通闭,连翘轻清透泄,重者用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭；舌绛而中心干者,为心胃火燔,用黄连、石膏等清气透热；素有瘀伤宿血在胸膈中,瘀热相搏,则用琥珀、桃仁、牡丹皮等活血散瘀通络；挟秽浊之气,须用芳香以逐之等。总之,这些用药特点体现了开通闭塞,或直折火邪,调畅气机,给邪以出路的思想。 2 治疗湿热,调理肺气,宣畅气机 赵老认为,湿在外遇寒则凝,热在内被遏,则愈郁愈甚；若湿邪不去,则热终难清。故湿热首当治湿,治湿必先化气,化气必当先宣肺。肺主一身之气,肺气宣则一身之气机通达,三焦通畅,营卫皆和,津液敷布。气化得行则湿邪自去矣。故宣肺展气、宣畅气机实为治疗湿热证之要法。 2.1 宣肺疏卫,治疗上焦湿热 上焦湿热,多属初起,邪在肺卫,治上焦如羽,用药以芳香宣化为主,轻清宣透,疏通气滞,使邪由肺达卫表而解。可用藿香、佩兰、大豆卷、炒栀子、前胡、紫苏叶等以辛香宣透之；若湿重兼表闭者,再酌加杏仁、半夏、白芷、姜黄之类以辛温开郁；大忌苦寒,若误用大剂寒凉,必致冰伏其邪,湿热留恋卫分不解,仍需用宣透肺卫法补救之。邪在肺卫,一般病轻,但亦有重至昏迷者,此非温邪逆传心包可比,乃湿热之邪弥漫胸中,肺气闭而不宣,气机郁闭所致。因邪在肺卫,仍用宣肺疏卫、芳香化湿法。如曾有一病毒性脑炎患儿,住院2 d,仍高热抽搐昏迷,延赵诊之。察其舌苔水滑,面晦滞,脉濡数,全是湿邪弥漫、气机郁闭、神机被蒙之象。肺卫湿热，惟宜宣化。疏方以藿香、佩兰芳化；杏仁、白豆蔻宣肺展气；石菖蒲、郁金开窍化痰；炒栀子、淡豆豉宣扬疏化。服之数剂,即热退抽搐止 2.2 宣肺展气,治疗中下焦湿热 上、中、下三焦湿热,辨证有别,但每多兼见,诸法配合,奏效更捷。宣肺展气为治疗上、中、下三焦湿热通用之法。以宣肺通腑为例,此法用于治疗中下焦湿热,暑湿互阻不化,证见二便不畅、呕恶、腹胀、苔白腻。药用杏仁、前胡、藿香、佩兰、淡豆豉、栀子、佛手、陈皮、槟榔等；另用酒大黄、太乙玉枢丹研末装胶囊,分2次服用,以佛手、煨姜煎汤候冷,先送服胶囊,以定其呕。此方治上焦者多,治下焦者少,重在宣化降逆、宣肺展气以通二便。盖湿热阻于中下焦,阻碍气机,三焦不畅。二便不通,非攻逐可愈,必调气机,畅三焦,始可湿化便通。而肺主一身之气,又与大肠相表里,且为水之上源,故肺气降则二便通,一身气机流通,湿热自从二便排出。“前贤云治湿不利小便非其治也,此固名言,然也不可偏执一法而忽视宣肺展气,且夫下焦湿热不可用车前、瞿麦利之,仍当宣展气机使三焦畅,气化行,则小便自利,湿邪自去也。”[1] 2.3 湿热证误治,赖以宣肺开郁 湿热证往往有高热稽留,医者若只见其热而重用寒凉,可致凉遏其邪,其面色必晦滞,苔必水滑,脉沉取躁动。此时须急开其郁,用升降开郁法。药用升降散去大黄加杏仁,宣肺而流通气滞,开其郁结,使邪有外达之机。若有便秘,亦可少用大黄。此法救误,收效显著。又有湿热未除,而误投滋补,以致湿热缠绵,病深不解；或余邪未尽而温补过早,以致死灰复燃,则当宣肺开郁为先,以升降散去大黄加杏仁,参入对症方中,开其郁结,每收捷效。曾有一大叶性肺炎患者,前医用抗生素及中药清热解毒,热退,但纳差乏力,白细胞过低,认为病后体虚,遂令服八珍汤,服后低烧不止。赵老诊其脉弦滑略数,苔白腻,乏力纳差,夜寐不安,白细胞2000/mm3,血小板20000/mm3。诊为温补过早,湿热郁闭,治以升降开郁、宣透湿热,药用升降散去大黄加杏仁、栀子豉汤、麦芽。数剂低热全退,血象正常。 3 善用风药调畅气机 赵老善用辛味轻浮之风药,如荆芥、防风、紫苏叶、独活、白芷、浮萍、杏仁、枇杷叶、前胡之属,少量轻投,用于治疗水肿、脾虚湿困、火郁证等,疗效显著。治疗泌尿系急慢性感染、尿检异常或小便不畅,或浮肿不消,急性尿闭,均可将此类风药加入对症方中,多能增强利水之功。盖此类风药宣展肺气,调畅气机。肺为水之上源,主气布津,有通调水道之功。肺气宣则水道通畅,有如提壶揭盖水自流。曾有一妇产后尿潴留,住院10 d小便仍不通,赵老令其以一味紫苏叶泡水喝。服药后小便很快通利,2 d后出院[1]。对于火郁证,赵老认为火热郁于里而不得张扬于外,表里不一,气机闭塞,泄越无门,若纯用寒凉之品,则易凝滞气机,使邪无出路,愈清愈郁。《素问?六元正经大论》提出“火郁发之”,开治火郁之门径。赵老治火郁证,每先用解郁、疏利、宣泄、轻扬等法,开郁散结,宣通气机,调畅气血,通达营卫,郁火方有泄越之机。用药以升降散为主,随火郁之因而加减；同时又须加入风药,以风药行气开郁、调畅气机、通达腠理而发其郁火也。脾虚湿困,每致泄泻,赵老治之每于健脾药中加荆芥、防风、白芷等风药,借风药宣畅气机疏肝宣肺、升阳胜湿之功,以增强疗效,而且风药可醒中阳、消痞满、防参芪滞膈满中之弊,助运化,增强参术的补益作用。 |
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