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本期课程由安徽医科大学第一附属医院魏兆莲教授就“子宫疤痕憩室的成因及对胚胎移植结局的影响”话题与大家进行探讨。 一、子宫峡部的组织构成 峡部特点：圆柱状，高约1cm，正常子宫下段肌层厚度为6~13.9(8.9 2.0) mm，孕12周以后扩展，变薄，临产后达7-10cm。 峡部：子宫下段则含有80%的结缔组织，20%肌纤维。 宫颈：10%平滑肌组织，90%致密的纤维结缔组织。 子宫体：60%~70%平滑肌纤维和20%结缔组织。 二、子宫憩室概念 子宫憩室按照发病原因可分为先天性和后天性两种，先天性子宫憩室极为罕见，可能为胚胎发育过程中副中肾管发育异常所致，憩室位于宫壁内，开口于宫腔，仅有小孔与宫体相连。 后天性子宫憩室也称为假憩室，常常为剖宫产术所致。剖宫产子宫瘢痕憩室又称为剖宫产术后子宫瘢痕缺损(CSD)，是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处由于愈合缺陷，局部浆肌层缺损形成一一个与宫腔相通的憩室，多数位于子宫下段或峡部，少数位于宫颈上段。 三、CSD发生率 CSD作为CS的远期并发症，发生率: 19.4%-88%。一次CS的CSD发生率为：46%。 二次CS的CSD发生率为：83%。 三次CS的CSD发生率为：100% 。 CSD的远期并发症：AUB、不孕、流产、CSP、凶险性前置胎盘、子宫破裂。 四、2019年欧洲指南CSD定义 既往CSD定义： 当憩室残存肌层厚度(RMT)与邻近肌层厚度(AMT)比值≤50%时，为严重缺损;或者在经阴道超声或宫腔超声造影下残存肌层厚度(RMT)分别S2.2mm或S2.5mm时，定义为较大缺损。 2019年欧洲指南： CSD定义：深度≥2mm (影像学下测量)。 分型： 单纯的憩室 单纯憩室伴随-一个分支 复杂型憩室(多个分支) 备注：分支的定义和主要憩室比较是较小，更窄的憩室，朝向浆膜面;膀胱阴道反折(VV fold） 五、憩室诊断方法 目前国内推荐的诊断方法： TVS 三维超声 宫腔超声造影 MRI 宫腔镜 目前推荐的方法： 在月经的第10-14天(卵泡宫腔超声造影中晚期)，以宫腔积液作为天然造影剂，通过TVS测量憩室。 六、宫腔镜诊断利弊 传统观点：认为宫腔镜是诊断CSD的最佳方法。 优势：全面评估宫颈管、峡部(CSD)的大致形态、切口有无残留线结、有无异常息肉、异常血管增生、CSD下缘距宫颈外口的距离，宫腔内膜情况(尤其不孕患者)、AUB患者行子宫内膜病理排子宫内膜病变。 不足：“信息不全面”。 无法准确获取有关CSD的完整的基本信息(深度、宽度、长度、AMT、RMT)。无法描述是否存在分支憩室，裂隙更加精细的图像。 七、CSD形成的高危因素 2018年发表在Am J Obstet Gynecol的一项前瞻性队列研究， 对401剖宫产的产妇术后6个月进行宫腔声学造影检查，完成371位产妇随访(92.5%)。结论:憩室的发生率为45.6%，妊娠期糖尿病、剖宫产史、BMI指数较高急诊剖宫产中产程较长，CSD的发生率较高。择期CS和急诊CS发生CSD差异无统计学意义。 2019年国内学者报道一-项前瞻性队列研究，对541位接受 剖宫产的孕妇术后6周进行TVS检查了解CSD发生的影响因素。比较了手术指征、妊娠期并发症、常规检查、围手术期抗生素的使用等。 结论：憩室发生率为43.4%。感染和高凝状态可以作为CSD的预测因子。联合使用抗生素可以降低CSD发生率。 CSD形成与产程的关系 子宫轴线改变与CSD的形成 切口缝合方式 八、CSD与不孕及流产 持久流出的经血对宫颈黏液的形成造成了影响，进而对精子运输造成阻碍。 憩室长期呈现出慢性炎症的状态以及长期阴道不规则流血影响规律的性生活及精神心理。 宫腔积液，慢性子宫内膜炎症不利于胚胎着床。 九、CSD治疗方案 总 结 剖宫产术后疤痕憩室发生率高，缺乏前瞻性大样本数据。 提高临床人员手术技能、加强围产保健、减少孕期并发症，降低剖宫产率，减少疤痕憩室发生。 有临床症状CSD，影响患者的生命质量，实施药物或手术治疗。 CSD远期对生殖健康影响需要进一步临床研究。 本文整理自魏兆莲教授课程 韵依责任编辑：wang |
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