甲亢患者使用甲巯咪唑后死亡，就是忽视了这一点！

甲巯咪唑使用前要注意什么？

甲巯咪唑是目前临床治疗甲状腺机能亢进症（甲亢）的一线用药。甲巯咪唑的半衰期较长，作用持续时间可达24小时，且不与血浆蛋白结合，在甲状腺内浓度高，每日服用一次即可，因此在治疗甲亢方面有着较高的效率。

但如果使用甲巯咪唑时未注意到它的不良反应，治病药瞬间就会成为“致命药”！

案例回顾

患者，女，34岁。于4月15日在某市医院门诊经检测甲功5项及甲状腺彩超（未测血常规）初步诊断为甲亢。医生开具某进口品牌甲巯咪唑片1瓶，10mg/次，tid po；维生素B₄片一瓶，10mg/次，tid po。

 

5月20日患者复诊检测甲功5项（未测血常规），检查结果显示未好转，医生又开具同一品牌进口甲巯咪唑片3瓶，维生素B₄片1瓶，服法同上。

6月24日患者不明原因发热、腹痛、腹泻、乏力、咽痛。停用甲巯咪唑片，在诊所输液（用药不详）治疗无明显好转后于6月26日入院治疗。

 

入院检查：BP：71/47mmHg，口唇苍白，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，见脓点，上腹、脐周压痛。血常规：白细胞0.7×109/L、中性粒细胞绝对值0.0×109/L、单核细胞绝对值0.01×109/L、淋巴细胞绝对值0.5×109/ /L、中性粒细胞百分率3.0%、C-反应蛋白（CRP）>180mg/L，并查肾功能、电解质、心肌酶等。

 

诊断：乏力查因？甲亢、急性胃肠炎、急性化脓性扁桃体炎、电解质紊乱。

 

急诊予多巴胺、重酒石酸间羟胺升压、补钾及补液等对症处理后拟“急性胃肠炎”于6月26日收住内二科。入院诊断：①急性胃肠炎；②脓毒症脓毒性休克；③急性化脓性扁桃体炎；④甲状腺功能亢进症；⑤电解质紊乱。

 

内二科予以三大常规、肝肾功能、电解质、腹部B超、粪培养等完善相关检查。结果提示：白细胞0.4×109/L、中性粒细胞绝对值0.0×109/L、单核细胞绝对值0.01×109/L、淋巴细胞绝对值0.2×109/L、中性粒细胞百分率5.3%等。

 

内二科治疗：予多巴胺、去甲肾升压，头孢曲松钠他唑巴坦钠+盐酸左氧氟沙星抗感染、血必净抗炎抗毒素，止泻、升白细胞、抗休克、补液及维持水电解质平衡等处理后因病情危重于6月27日转入ICU 。

 

ICU治疗：予抗感染、抗真菌、重组粒细胞刺激因子促白细胞增长、甲泼尼龙减轻机体炎症反应，静注人免疫球蛋白及维持血压、护肝、扩容补液等对症支持治疗后患者于当天下午呼之不应、颈动脉搏动消失，ICU予反复心肺复苏、去甲肾上腺素、多巴胺、肾上腺素等积极抢救后，患者仍于当晚9时宣布临床死亡。

 

死亡原因：脓毒性休克、脓毒症、粒细胞缺乏、甲状腺功能亢进。

临床分析

 

1

用药前应查血象排除禁忌症，本例没做

甲巯咪唑片说明书中不良反应项下第一条，不常见的不良反应即粒细胞缺乏症，发生率约3‰~6‰病，在治疗开始后数周或数月均可以出现，如果出现必须停药。因此在开始治疗前，应提醒患者注意粒细胞缺乏症的症状（口腔炎、咽炎、发热），用药过程中要对血细胞计数进行严密监测。

 

甲巯咪唑片严禁用于中到重度血细胞计数紊乱（中性粒细胞减少）的患者。本例患者在使用甲巯咪唑片治疗前未监测血常规，因此无法获知其本身是否属于中性粒细胞减少的患者即该药的禁忌使用患者。

 

2

用药过程监测血象不到位

患者用药一个月后复诊，经甲功五项检查甲亢未好转，却未监测血常规，更谈不上对用药方案作出正确调整。

 

3

对甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏症不够警惕

患者在发生不明原因发热、腹痛、腹泻、乏力、咽痛时，医生、患者并未第一时间想到此可能为甲巯咪唑片引起的粒细胞缺乏症的症状，医生在用药之前也没有向病人交待这些注意事项，因此也谈不上及时处理，错过了粒细胞缺乏症尽早诊断治疗的最佳黄金时间。

 

4

教训：医患都必须对甲巯咪唑引起的粒细胞缺乏症高度重视

粒细胞缺乏症，是指外周血白细胞计数持续低于2.0×109/L，中性粒细胞绝对值低于0.5×109/L。中性粒细胞低于0.5×109/L时具有很大的感染危险性，临床上常出现高热、畏寒、咽痛、颌下及颈部淋巴结肿大、压痛等症状，以及由于继发感染而引起化脓性扁桃体炎、口腔黏膜和咽峡部溃疡、肺炎、尿路感染、甚至脓毒血症或败血症，预后极差，病死率达60%~80%。

 

一般认为，甲巯咪唑片所致粒细胞缺乏并不常见，但通过对文献的简单查阅，甲巯咪唑严重粒细胞缺乏致死的案例就有多达10篇报道！一旦发生若不及时处理很容易致命，所以在用药过程中对于粒细胞缺乏症的预防及早期发现至关重要。临床医生一定要引起警惕！

 

总结

甲巯咪唑是最主要的硫脲类抗甲亢药物，广泛应用于临床，口服后迅速被吸收，血浓度30—60min即达高峰，半衰期为6h。习惯用法是10mg，tid，连续6～8周，这一剂量虽可使多数甲亢病人的症状较快地控制，但毒副作用较多。

这类药物剂量与粒细胞缺乏相关。日剂量高者易致粒细胞缺乏。因此，在应用这类药物治疗甲亢时，为预防粒细胞缺乏的发生，应注意：

①甲状腺不肿大，心率不超过120次/分，病情较轻的甲亢病人，甲巯咪唑的剂量以15mg／d为宜；

②用药过程中，应定期检查血象，以便及早发现，及早治疗；

③一旦白细胞减少或发生粒细胞缺乏，应立即停用甲巯咪唑并可用一些升白细胞的药物如肌苷、利血生、维生素B₄等和相关针剂。

④一旦发生感染，应联合、足量使用有效的抗生素，同时应采用无菌隔离和支持疗法，必要时适量使用激素。

参考资料：

[1]邢惟青，左丽，吴斌，等.甲巯咪唑片（赛治）引起粒细胞缺乏导致死亡1例[J]. 中国医学工程，2020，28(5):106-107.

[2]李文斐，贾丽华. 甲巯咪唑致中性粒细胞严重缺乏1例[J].中国药物应用与监测，2017， 14(3): 194-196.

[3]孙莉. 赛治致重度粒细胞缺乏1例[J]. 中国医学工程，2013，21(6): 192.

[4]朱满刚, 李俊.甲巯咪唑致重度粒细胞缺乏1例[J].中国药物应用与监测，2017，14(5): 324-326.

[5]陈如泉.抗甲状腺药物所致粒细胞缺乏症临床研究概况【会议论文】第八届全国中西医结合血液病学术会议（2007年）.

[6]甲巯咪唑片说明书.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨副主任药师 常怡勇

责任编辑丨曹前

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