三步“妙招”未掌握，内分泌医生需留心甲亢对血常规动手脚！

提起内分泌领域常见临床表现为白细胞总数和中性粒细胞数减少的疾病，你会想到哪些病因，又应如何鉴别诊断？小编今日就教您一招分三步走的“秒棋”，学会了何止受益终身！

作者：武汉市中医医院内分泌科 徐乃佳

来源：医学界内分泌频道

甲亢的临床表现常涉及到全身多个系统，在病因中，Graves病对血液系统的影响最大，多表现为白细胞总数和中性粒细胞数减少，而抗甲状腺常用药物甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶的不良反应之一也为白细胞总数和粒细胞数的减少，偶见粒细胞缺乏，此时一旦合并感染，患者病情危重，病死率高，将十分危险。以上是小编在危言耸听吗？不信，请看如下病例——（贴心的小编已将需要“读三遍”的内容加粗，此处应有掌声~）

患者男，41岁，因心悸、多汗、手抖4个月就诊。患者4个月前无明显诱因出现心悸、多汗、手抖等未重视，1周前外院就诊，查甲状腺功能：TSH：0.007mIU/L（0.27～4.2mIU/L），FT₄：21.8pmol/L（12～22pmol/L），FT₃：8.95pmol/L（3.1～6.8pmol/L)，甲状腺过氧化酶抗体158.6IU/mL（0～34IU/mL），促甲状腺素受体抗体26IU/L（＜13IU/L）。甲状腺彩超提示甲状腺弥漫性病变，血流丰富。诊断为“甲状腺功能亢进症、Graves病”，并服用甲巯咪唑10mg/次，3次/d，利血生片20mg/次，3次/d，普萘洛尔片10mg/次，3次/d。服药前血常规、肝功能正常，1周后单位体检，查血常规示白细胞2.50×10⁹/L，中性粒细胞绝对值1.3×10⁹/L，收入院治疗。入院时体格检查：甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未闻及血管杂音。咽红充血，扁桃体无肿大。心率96次/分，肺部、腹部未及异常。下肢不肿。神经系统检查无异常。

请暂时停下您下拉网页的手指，思考以下问题：

1.本例为Graves病合并白细胞、粒细胞减少症，引起的原因是什么？

2.是否需要停用甲巯咪唑？后续治疗应如何进行？

干货来袭——请注意，这不是演习！

Step One——明确白细胞和（或）粒细胞减少的原因

甲亢合并白细胞减少和（或）粒细胞减少的原因有3种：

①甲亢本身所致。免疫紊乱和大量甲状腺素均对骨髓造血功能产生抑制作用，一般发生在甲亢症状出现后3个月左右；

②抗甲状腺药物所致。与遗传易感性、药物本身对骨髓的毒性作用、药物导致的对骨髓的免疫损伤以及药物影响白细胞在边缘池及循环池的分布有关，易发生在首次用药的最初2～3个月内或甲亢复发再次用药的1个月内；

③甲亢、抗甲状腺药物以外的因素，如接触放射性、营养缺乏、恶性肿瘤骨髓浸润、病毒感染所致。

【实战演练】患者行骨髓穿刺，未见异常，肿瘤标志物正常；无营养缺乏、恶性肿瘤、病毒感染征象，未接触放射性物质，可排除原因③；服药1周出现白细胞减少，可除外②；甲亢症状出现4个月，发现白细胞减少，符合①。

【通关提醒】对于初诊患者，应常规做血常规检查，根据抗甲状腺药物引起白细胞减少的时间窗，建议在药物治疗的前3个月，每周至少检查1次血常规。最后，别忘了排查恶性肿瘤引起的白细胞、粒细胞减少。

Step Two——明确是否停药并明确升白方案

一旦发生白细胞低于3.0×10⁹/L或中性粒细胞低于1.5×10⁹/L者，应立即停用抗甲状腺药，并予升白治疗。治疗可选用2种升白药物如利血生片、地榆升白片、维生素B4、鲨肝醇等，如效差，可口服糖皮质激素升白。糖皮质激素可以抑制自身免疫反应，还可以抑制T₄向T₃转换，缓解甲状腺功能亢进症高代谢症状，缩短病程。如粒细胞小于0.5×10⁹/L，属粒细胞缺乏，必须使用粒细胞集落刺激因子。

【实战演练】患者达到停药标准时，暂停甲巯咪唑并给予利血生片、地榆升白片治疗。1周后血常规无明显变化，给予强的松15mg/d口服。三天后白细胞：4.20×10⁹/L，粒细胞2.3×10⁹/L。

【通关提醒】治疗前血常规正常的患者，也应常规使用升白药物预防白细胞减少。若白细胞减少合并细菌或病毒或真菌感染，给予相应抗感染治疗。另外，感染者如使用激素可能会加重感染，导致感染扩散，因此最好选用短效激素，小剂量、短期使用，减量也不宜快。

Step Three——明确甲亢治疗方案

对于白细胞和（或）粒细胞减少症，若为甲亢本身所致，在升白治疗后，抗甲状腺药物须从小剂量用起，甲亢控制后白细胞、粒细胞数值会恢复正常；若为抗甲状腺药物引起，经升白细胞药物治疗1周后，白细胞、粒细胞恢复正常，可换用另一种抗甲状腺药物治疗。然而，由于抗甲状腺药物之间可能存在交叉反应，对于抗甲状腺药物引起粒细胞缺乏的患者，在粒细胞正常后，最好选用放射碘或手术治疗甲亢。

【实战演练】患者属于甲亢本身所致，遂给予小剂量甲巯咪唑15mg/d，强的松逐渐减量。1月后甲状腺功能接近正常，血常规未见明显异常。

【通关提醒】当发生粒细胞缺乏时，应隔离治疗，严重感染可用大剂量丙种球蛋白。

（本文为“医学界内分泌频道”原创文章，转载需经授权并标明作者和来源。）