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梁坤、吴春丽2王兴臣
摘要：梅核气的基础病理为气郁痰阻,后世多认为其病机为七情郁结,气机不疏,津液失布,凝津成痰,气痰相搏,循经上逆于咽候之间,惯于以半夏厚朴汤治之。然笔者认为梅核气病机复杂,用药不可拘泥于半夏、厚朴、柴胡等疏肝理气之品。临床治疗中唯谨遵辨证论治之绳,探本溯源,方可收获良效。
关鍵词：梅核气、引火归元、阴不涵阳、上热下寒
咽中似物梗塞犹如梅核,吐之不出,吞之不下,称为“梅核气”,其病名始见于《赤水玄珠》卷三。本病多见于女性,然其病机复杂,非肝气郁滞、痰气相搏一端以概之。
笔者通过随导师王兴臣教授学习,注意到老师对于诸如梅核气类似的病证具体分析,审因求证,不乏引火归元法治疗取得较好疗效者。
兹举例介绍如下。
病案
曹某,462岁06年1月4日初诊。主诉;咽中哽咽感1年余。患者自觉咽中有异物感,吐不出,咽不下,但不影响饮食,平素喉中有黏痰,难以咳出,口咽干燥。1年前因饥饿时易胃痛于当地医院就诊,诊断为胆汁反流性胃炎,内窥镜检查未见其它异常。经过西药常规治疗后胃痛症状稍减轻,但仍有咽中哽咽感,后服用中药汤剂“半夏厚朴汤”,效果不佳,故来我院就诊。刻诊:面色可,二便正常,无潮热盗汗、五心烦热等症状,舌淡,苔白腻,双侧尺脉沉而无力。
中医诊断为梅核气,辨为肾阴不能涵阳,肺胃阴虚证。治法:壮水敛火,引火归原。处方:引火汤。药用:熟地50g,巴戟天30g,麦冬30g,天冬30g,五味子15g,茯苓15g。7剂,每日1剂,每日2次,水煎服。
2016年1月11日复诊:服上喉方后咽部哽咽感消失,咽中黏痰及口干的症状减轻,仅感饥而欲食。食后缓解。查体;面色正常,舌质淡,苔白,答厚腻的症状消失,脉弱。考虑患者咽部哽咽感症状已消失,由肺阴虚所致症状已减轻,遂以清养肺胃、养阴生津之法治疗。处方:沙参麦冬汤加减。药用:北沙参30g,麦冬30g,党参10g木香6g,砂仁6g,天花粉30g,生麦芽30g,连翘9g。7剂,每日1剂,水煎服方法同前。
按：患者咽中有异物感,吞之不下,吐之不出的症状为梅核气典型的症状表现,张仲景在《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中指出:“妇人咽中如有炙商,半夏厚朴汤主之。”但根据患者描述的症状和所查之体征,此梅核气非一贯所认为的肝郁不疏而致气郁阻,故不可用半夏厚朴汤治之。综合症舌、脉,本病的基本病机为肾阴虚不能潜阳,虚阳浮越,故治当以引火汤滋阴补肾,引火下行。
2，讨论
肺有调节人体气机宣发肃降之功,肺主宣发的作用,如《灵枢，决气》中记载“上焦开发,宣五谷味,熏肤,充身,泽毛,若雾露之溉”《素问·脏气法时论》中“肺苦气上逆”,指出了肺气上逆是不地得肃降的生理表现。患者口燥咽干,痰黏难以咳出,乃阴虚肺燥之象。若肺阴不足,失于清降,虚火内生,灼津成痰上逆而结于咽喉,故咽中似物感,痰少而黏且不易咳出。关于胃之阴虚内热的记载,《灵枢·调经论第62》:“阴虚生内热奈何?”歧伯口:“有所劳倦,形气衰少,谷气不胜,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。又《灵枢·师传第29》说“胃中热则消谷,令人悬心若饥。”患者出现饥锇时胃痛,食后得减的症状,由胃阴虚生内热所致。而其尺脉沉弱,为肾阴不足,虚阳浮越之象。
肾为五脏六腑之本,寓真阴而涵真阳《景岳全书·传忠录》中“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”肾为水火之宅,水足则火藏于下,温煦脏,统领一身气化,故一身水火相济,阴阳秘而无恙。若因外感内伤,致水亏于下,则火失其制而上炎,古人喻为水浅不养龙,相火离位上奔。记载了女子肾气由充盛至衰少过程的《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,齿更发长。……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”妇女的各个阶段以肾气的盛衰为主导,梅核气的发生与冲任脉虚、天癸竭、肾虚衰有关们。此病人46岁,肾气开始衰少,冲任脉虚,肾阴亏虚,并因肾阴虚而导致肺胃两脏的阴阳失衡,气机失调,从而产生一系列肺、胃、肾三脏症状,肾之阴精亏虚,导致阴不潜阳,肺胃虚热内生,炼液为痰。咽喉系肺、胃、肾三经交汇之处,气痰相搏循经阻于咽喉,发为梅核气。
引火汤最早见于陈士铎的《辨证录》,具有大补肾水,引火归真元之效。凡下虚上盛,下竭上脱,下寒上热等证亦可择而用之。有些情况下,火象虽不显,但属阳气浮越者亦可应用。本方重用君药熟地50g,滋补肾阴,如张介宾《本草正》云:“熟地黄性平,气味纯静,故能补五脏之真阴……凡诸真阴亏损者……非熟地之守不足以聚之;阴虚而火升者,非熟地之重不足以降之……阴虚而真气散失者,舍熟地何以归源。”臣药天冬入肺、肾经,麦冬归心肺胃经,两者均可养阴清热;五味子有敛阴生津滋肾之功,佐以茯苓醒祛湿,又防熟地等药太过滋腻而生湿。然“孤阴不生,独阳不长”,“善补阴者,阴中求阳”,故佐巴戟天以温肾阳,从阳引阴。全方引火归元,符合患者之证,故痊愈。梅核气皊根本病理是气滞痰阻,治疗大法是理气化痰。但诊治中要注重掌握病因与病机演变,辨证选方。临床中尚有以脾虚、血瘀、心阳不振、湿热互结、外感风寒等方面论治取得良好效果者。
本病例论述由阴不涵阳,阳气虚浮而致气郁痰壅之证,故以引火汤滋阴敛阳。若梅核气兼见盜汗、胸中烦热、频欲呕吐、足胫寒冷、大便稀薄等典型上热下寒的症状,可酌情选用知柏地黄丸等滋阴降火。
综上所述,治疗梅核气应当辨证论治为本,不可断章取义,先入为主,虽临床可见证型错综复杂,但只要抓住其主要病机演变,定能迎刃而解。
参考文献
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