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脉证责独初探 末流郎中 责独这个词，当有很多解释。责，姑且释义为问责，独，单个，无二特殊之意。 脉贵责独，这个是老生常谈。脉之独特处，基本上就和病相关。比如，心脉独大，肺脉独大，这些显而易见，容易知晓。关于兼脉，除了常见脉象中，予以脉名定义之外，还有其它事实存在而未见诸文字的具体脉象。比如，浮而柔细为濡，这是用濡定义浮兼柔细的脉象。革脉：是芤弦相合……那么，临床上一些具体的兼脉，就更有意思了。 有一次给人捉脉，左三部细数微沉，右寸浮大，右关滑大，右尺沉滑夹数中见迟滞感，再细讨，哦，原来尺脉上有一个兼并脉象，从尺内向尺外上方大概四十五度夹角的样子，有一小脉作涩象。我问病家大便如何？答曰正常。我又说，请仔细描述一下，是否每天大便，量、色、气味如何？他说，五六日一行，并无痛苦。我心下生疑，觉得不太可能，再问，原来他爱好武术，练到能铁尺排身，这十来年没练。这才明白，排打功训练，能良好地增强人的痛觉适应能力，他的便秘而无所苦，本质是他的痛觉适应能力掩盖了一些在常人可能会痛苦的症状。 于是处人参白虎、增液、大黄、虎杖、地骨皮揉合之，加了二味滋肝肾药，二日后通之，再以它方调处之，慢慢就调整过来了。我记得，我当时已经非常累，我很怕出错，我切了三次脉，他的右尺我是第三次才捉住的。 这种独特的脉象，在临床上，往往是开启问题的门径。此类例子甚多，往往来揭露问题的本质。如果草率摸脉，得个简单印象，再问诊马虎，可能临床效果会打不小的折扣，成了仲圣讲的，“省疾问病，务在口给，相对斯须，便处汤药”了。 有一个问题，治病时，病人哔哔地说一通，啥都说，本意是希望医生听明白，杜绝遗漏，更有利于诊治。这原本无可厚非，可有时候啊，把医生也搞糊涂了，他正在思考问题，这边语言轰炸过去，通常会打断或打乱正常的思维，但作为医者，这病你还得看。在过滤患者信息时，你得抓住这个主证，抉微剔杂，搜出某个特异性的细节，这样才能洞察症状和病机的关系，避免遗邪失正，拾次遗要或混淆虚实。从而追求方证相洽。 打个比方，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”，“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。” 麻黄附子细辛汤的辨证要点是：发热、恶寒，脉沉。 麻黄汤的辨证要点是：发热恶寒，脉浮紧。 其它的或然证，两方都可能有，虽然仲圣麻黄附子细辛汤就一个条文。但事实上，其它的或然证，两方之证表现的相似度还是很高的。 但是，抓住了脉的区别，抓住这个点，就大方向不会错。脉理精微，难以彻晓，但浮沉迟数总得明白。 事实上，临证病情复杂得多，这里只是举个简单的例子，说明一个“独处藏奸”的问题。 还有一个问题，少阳气化系统里，柴胡剂用之甚广，仲圣有个条文，宋本101条。这里只录前面一半：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，意思是，少阳气化系统里的毛病，复杂多端，难以尽述，有时患者说的复杂，把自己说迷糊了，把医者也说迷糊了。虽然少阳病多见脉弦，可少阳无定脉，有时就有点恼火了。 其实，柴胡之剂，乃为太阳病气逆胸胁而不解立法，非独为少阳立法。所以仲圣有伤寒中风，有柴胡证，老爷子告诉后代，这个太阳伤寒太阳中风，病邪久踞，逆于胸胁了，到半表半里这个界面了。也许各种表现不是很明显，但是，只要有小柴胡证其中的一种，就可以使用。 一个人，受气候、饮食、情志、劳逸、基础体质的影响，其证有隐有显，这个时候，执其一端，即可入手。由于小柴胡汤组方里，合理地顾护了脾胃，未全中也不会问题太大。你除掉一部分，其它的脉和证露出来，还有回旋修正的余地。这个做法，既是单刀直入，也可抽丝剥茧。 古人把辨证难度较大的病，在极细微的地方，标示着关键的病机，称之为“独处藏奸”。 所以朱丹溪说：“别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊；虚实之异者，责其虚实之所以异。”“疑似”，“隐微”之处，蕴伏着“阴阳”、“标本”的真实内涵，真正的要领在于细辨“殊异”，俞根初夫子说：“虚中挟实，虽通体皆现虚象，一二处独见实证，则实证反为吃紧；实中挟虚，虽通体皆现实象，一二处独见虚证，则虚证反为吃紧。景岳所谓独处藏奸是也。”这个高度概况和阐述了“独处藏奸”的思辨方法。 年岁渐长，渐愧日深。总觉自己是个肤浅的学生。今日写的文字，算不得文章，只是个学习笔记罢了。希望各位老师们批评教导，以期进步。 （附：各位尊敬的读者，我平常比较忙，所提问题，难以一一作答，请予以谅解！） 末流郎中 9月1号 声明：本公众号所有调病方法、方子和观点仅供有缘者参考，如果调治过程中出现偏差，本公众号概不负责。 |
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