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《伤寒论》病病机探讨5 因为机体的极其复杂性，时空因素的变异性，病病机的标识可以通过不同脉症表现出来，没有绝对一致的外在表象标准，但其病机是一定的，其脉症的内在联系是必然的。如35条虽然没有恶寒、呕逆，但其恶风、无汗而喘和太阳病的临床表现同时出现，并且身疼腰痛、骨节疼痛，就说明这里的恶风、无汗而喘与恶寒、呕逆的病机标识意义是一致的，反映伤寒病卫阳失“开”外发受阻的病机特点。不过，不管脉症如何，病病机总要通过脉症表现出来，把握病病机应用联系的观点进行脉症分析，求证它们的病机标识意义及关系，是辨病的主要方法。在确定病病机的基础上，对其它或然症或者“合病”“并病”情况进行实事求是地分析，从而形成证候病机结论，是从病病机到证候病机的一般途径。《伤寒论》在条文前冠以“××病”（共有146条），就是用病的证据，明确证候的病种归属，提示该证候是某病的证候，然后再对具体脉症进行分析，确立证候病机。辨病是明确病的诊断，是用病病机的证据－具有一定病机意义的内在联系的脉症组合衡量症状的符合与否，以明确临床证候的病种属性，使辨证思维对临床病情的认知有一定的方向，不至于漫无边际。要指出的是，病的一定相关的脉症组合虽然具有一定的规范性，但这种规范性具有两大特点：一是病机标识意义的规范，即不以脉症为标准，而以脉症所反映的病机意义为标准，所以病的脉症表现可能不尽相同。二是在相关脉症中，并不是所有脉症的病病机标识具有等值意义，可能是以某一症状为主，“如太阳病提出'脉浮头项强痛恶寒’八字，是太阳受病之正面。读者要知三阳之脉具浮，三阳具有头痛，六经受寒俱各恶寒，惟头项强痛，是太阳所独也。”[5]太阳病的病机标识中，头项强痛的标识意义值最大。 病病机是理论规范了的病机构成，以具有内在联系的脉症作为标识，对临床辨症有导向作用而且普遍适用，否则其辨证论治便成了杂乱无章、不能把握的东西。从六经病层次来看，辨脉症确立证候是结合“××之为病”对“××之为病”之外的或然症状进行具体情况具体分析实现的，判断的结论要求不带任何框框地“观其脉证”，最大限度地接近疾病就诊时的本质。柯韵伯：“太阳病有身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、鼻鸣干呕、呕逆、烦躁、胸满、背强、咳喝、汗出恶风、无汗而喘等症，仲景以其或然或否，不可拘定，故散见诸节，而不入提纲。……是从旁细看法也。即于此处辨其有汗为桂枝症，无汗为麻黄症，无汗烦躁是大青龙症，干呕发热而咳是小青龙症，项背强几几是葛根症，用之恰当，效如桴鼓。”[5]这些症状的“从旁细看”，是在辨病的前提下进行的，不仅要辨太阳病，而且要辨太阳中风病、太阳伤寒病，才可能引导临床辨症最大限度地接近证候病机的客观真实。仲景用“辨××病脉症”作篇名的用意恐怕就在于此。 无论是患病单一的证候，还是多种疾病共存的证候，都离不开实事求是的“辨”，才可能获得具有最大真实性的证候病机，并了解证候病机的演变趋向，把握病势。就理论和临床的关系而言，病病机理论和证候病机的关系最直接、最密切。尤其在患病单一、病病机要素的具体构成相对简单的情况下，证候病机和病病机表现为同一关系，只要准确把握病病机，就可能得到真实的证候病机。如12条的太阳中风病的桂枝汤证，35条的太阳伤寒病的麻黄汤证，虽然它们的临床表现和病所规范的脉症有所差异，但其内在病机却具有极大的重复性，病机要素及其构成关系基本上是一致的。在这种情况下，病病机规范的可靠程度，直接关系证候病机认知的真实程度，决定辨证论治的正确性。不过，“人体及其生存是多样的，天有异时，地有异方，象有异端之别，人有禀赋之异，内在病变的外在信息缺乏一致性，表象的一般标准和临床具体存在变易，所以，中医把病机作为疾病实质，临床面对具体病人，历来是在通过谨守病机地循证前提下，去各司其属地求证获取病人当时的病机证据，而不是简单地用某种标准像生产工业产品一样去认知疾病。” [12]患病单一证候单纯者，病病机的辨症导向作用明白而容易，望旗鼓则知所向，可临床患病情况往往不那么单纯，“合病”“并病”极为常见，各种疾病的病机交错重叠，病的临床证据扑朔迷离，既便其脉症规范十分准确和可靠，但作为具体证候而言，“合病”“并病”的病种数及病的类别对于证候病机性质的确立关系极大，不辨则“合病”不明，不辨则“并病”不清，也就谈不上获得真实的证候病机了。可见，病病机的临床辨症导向作用，不是简单地靠病的脉症标准的符合度来实现的，而是依赖病病机的辨别实现的，也就是把握临床脉症表象事实与内在病机关系的真实性，获取具体疾病病。 |
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