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书接上回，接着解读2021年糖肾诊疗指南，这是第二部分，分解每种药物在糖肾患者的应用，选择适宜和禁忌，原文是发给医学人员阅读的，专业词汇多，梁老师讲糖的受众群体大部分都是糖友，我尽量用白话讲给大家。 1. 具有肾脏获益证据的降糖药物： （1，第一位置，又要提到新的降糖神药了：SGLT2，就是前两天提到的一周一片的优格列净这一类。 这类药物通过肾脏减少对葡萄糖的再吸收、促进尿糖排泄而降低血糖的，以前梁老师多次讲过。目前我国上市的SGLT2i包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。 近年来多项研究表明，SGLT2i具有独立于降糖之外的肾脏保护作用，能显著降低肾脏复合终点风险。 它的不良反应主要包括泌尿生殖系统感染，及血容量降低相关的不良反应。此外，对于酮症酸中毒高风险患者应尽量避免使用此类药物，对使用免疫抑制剂可能增加感染风险，暂不推荐。 sglt2目前以达格列净为代表，经过国家集中采购，一片的价格是3.46元，一天一次，医保可报销，并不再是大家吃不起的情况。 （2，第二也是个新药：GLP⁃1RA。 以利拉鲁肽为代表的肠促胰素，以葡萄糖依赖的方式刺激胰岛素分泌，这句话的意思是血糖浓度越高，胰岛素分泌越多，同时具有延缓胃排空、抑制食欲和降低体重的作用。有研究表明，此类药物除了具有明确的心血管获益外，还有额外的肾脏获益。 利拉鲁肽能显著降低肾病进展，降低新发大量白蛋白尿风险，司美格鲁肽组的对肾衰的进展情况会显著降低，这主要得益于持续大量白蛋白尿的显著减少，此外度拉糖肽及其他本类药物均有类似效果。 利拉鲁肽目前在临床已经广泛使用，价格是300多元，按照最小剂量可以使用一个月，最大量可以使用10天，医保可报，也不是很大的经济负担。 胃肠道反应是GLP⁃1RA 的常见不良反应，应从小剂量起始，逐渐加量。合并甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤病2型及急性胰腺炎病史的患者禁用GLP⁃1RA。 2.其他降糖药物： （1）二甲双胍：二甲双胍是2型糖尿病首选降糖药物，主要以原形通过肾小管经尿液排出，本身对肾脏没有损伤。近年来有研究表明，二甲双胍还可降低糖肾的进一步发展，但前提是应注意监测肾小球滤过率，也就是血肌酐，及时调整二甲双胍的用量。当肾小球滤过率<60时需减量使用，<30 时禁忌使用二甲双胍。 此外，如果存在严重感染、组织缺氧（如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、近期发生的心肌梗死）、急慢性代谢性酸中毒、急性肾损伤等时应禁用二甲双胍。 （2）二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP⁃4i）：目前国内上市的DPP⁃4i包括西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀及阿格列汀。DPP⁃4i能显著降低尿白蛋白。 利格列汀主要通过肝肠系统清除，糖肾患者使用时无需调整剂量。西格列汀主要通过肾脏清除，而维格列汀、沙格列汀部分通过肾脏清除，对经过肾脏排出的药物需要根据肾功能调整剂量。 （3）胰岛素促分泌剂：胰岛素促分泌剂包括磺脲类（如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮等）和格列奈类（如瑞格列奈、那格列奈等）。大部分磺脲类药物经肝脏代谢后通过肾脏排出。由于磺脲类药物促进胰岛素分泌而增加低血糖风险，应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂。格列喹酮主要经胆道排出，仅5%经肾脏排出，且半衰期较短，适用于肾小球滤过率≥30 的患者。其他磺脲类使用要有所计较。瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅有很少部分（约8%）以代谢产物自尿排出，理论上不损害肾脏，但是有血流动力学问题，增加剂量时应谨慎。 （4）α⁃糖苷酶抑制剂：国内上市的α⁃糖苷酶抑制剂主要包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。这类药物在肠道发挥作用，仅很少量（1%~2%）吸收入血，一般对轻中度肾功能受损患者无影响，但随着肾功能减低而血药浓度增加。糖肾后期选择也要有所计较。 （5）噻唑烷二酮类（TZD）：TZD类主要包括罗格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄，经肾脏的清除可忽略。在轻至重度肾损害或血液透析患者中，TZD药代动力学参数与肾功能正常者无显著临床差异，因此，在肾损害时无需调整剂量。 （6）胰岛素：胰岛素几乎适用于所有糖尿病患者，由于肾功能不全和终末期肾病时胰岛素降解及排出明显减少，可能导致体内蓄积，因此，对于采用胰岛素治疗优先选用短效或速效剂型，同时密切监测血糖，及时调整胰岛素剂量，避免低血糖。 我是梁老师，关于糖尿病关注健康，也欢迎大家的关注。 |
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