肾脏受损的糖尿病患者，如何选择降血糖、降血压、调脂、降尿酸的药物，才能保护肾脏

心情日记，July 28

糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损害，是导致终末期肾病的主要原因，已成为全球公共卫生问题。糖尿病患者一旦有肾功能损伤，要格外注意药物的选择与服用，避免药物因排泄问题造成体内蓄积，还要尽量避免肾毒性药物，避免肾脏进一步受损。

当糖尿病患者合并肾脏损害时，降血糖、降血压、调血脂、降尿酸的药物应该如何选择呢？

本文为您详细讲解。

降糖药的选择

降糖药是糖尿病患者终生需服用的药物，降糖药的选择需根据患者肾功能、胰岛功能、是否合并心、脑、肾、眼、足部等并发症的情况来选择。下面表格是2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药用药原则中国专家共识（2015更新版）推荐的降糖药用药原则。

1.二甲双胍：二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，本身不会对肾功能有影响，但在肾功能不全时其可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。

2.胰岛素促分泌剂

（1）磺酰脲类促泌剂：如格列美脲、格列齐特、格列吡嗪等，大部分磺脲类药以原形及代谢物主要经肾脏排泄，在肾功能受损者中可能蓄积；因磺脲类药促进胰岛素分泌，肾小球滤过率下降者使用时低血糖风险增加。

（2）非磺酰脲类促泌剂：其代谢产物主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分经肾排泄，不受肾功能影响。

3.α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等，口服后被胃肠道吸收不到1%，一般认为对肾功能影响较小，但肾功能降低者，α-糖苷酶抑制剂及其代谢产物的血药浓度显著增加。

4.噻唑烷二酮类：

可通过抑制尿蛋白的生成和高脂血症，减轻尿蛋白及高甘油三酯对肾小球及肾小管的损害，起到保护肾脏的作用。罗格列酮不受肾功能影响，吡格列酮当肾小球滤过率＜45ml·min^-1·（1.73m²）^-1慎用。

5.GLP-1受体激动剂：如利拉鲁肽、艾塞那肽、利司那肽等。GLP-1受体激动剂有初步证据显示可改善肾脏结局，终末期肾脏疾病者不建议使用。

6.DPP-4抑制剂：如利格列汀、西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀等。

利格列汀其使用不受肾功能降低的影响。西格列汀、沙格列汀、维格列汀、阿格列汀在CKD3a期需减量。

7.SGLT2抑制剂：如达格列净、恩格列净、卡格列净等。在多项临床研究中，充分证实SGLT-2抑制剂能有效延缓糖尿病肾脏疾病的进展，降低蛋白尿，而且有额外的心血管保护益处，但SGLT-2抑制剂的降糖作用随肾功能减退而下降。目前国内主要有达格列净、恩格列净、卡格列净。

达格列净片轻度肾功能损害时（肾小球滤过率≥60ml·min^-1·（1.73m²）^-1）无需调整药物剂量，肾小球滤过率＜60ml·min^-1·（1.73m²）^-1应停药。

恩格列净片肾小球滤过率＜45ml·min^-1·（1.73m²）^-1应停药。

卡格列净片肾小球滤过率＞60ml·min^-1·（1.73m²）^-1剂量可视情况用至最大剂量（最大剂量为300毫克），当肾小球滤过率在45-60ml·min^-1·（1.73m²）^-1间时，剂量应被限制在100毫克，当肾小球滤过率＜45ml·min^-1·（1.73m²）^-1时应停用。

8.胰岛素

目前无证据表明胰岛素治疗有降糖之外的肾脏获益，CKD3-5期者在联用胰岛素和胰岛素促泌剂时需谨慎，因低血糖的风险很高。

通过表格和以上内容，我们可以看出：大多数降糖药在肾小球滤过率≥60ml·min^-1·（1.73m²）^-1均可用，肾小球滤过率在45-59ml·min^-1·（1.73m²）^-1需减量，＜45时需慎用或者禁用。

只有瑞格列奈、那格列奈、罗格列酮、利格列汀的使用不受肾功能降低的影响，但都应该根据病情在专科医生指导下用药。

在此提醒广大糖友，在选用任何降糖药前都要检测肾功能，才是对你的肾脏负责。

降压药的选择

降压药也是糖尿病患者合并高血压的常用药物，血压控制不平稳也会加剧肾脏恶化，而肾功能损害本身也会影响降压药物的选择与治疗效果。

1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）是糖尿病肾病的首选用药，但禁用于伴有双侧肾动脉狭窄者。

2.钙通道阻滞剂（CCB）：一类无绝对肾脏禁忌证的降压药。

3.β受体阻滞剂：如美托洛尔和比索洛尔等，肾功能异常对美托洛尔的清除率无明显影响，但比索洛尔从肾脏和肝脏清除的比例相同，肾小球滤过率<20ml·min^-1·（1.73m²）^-1时每日剂量不得超过10毫克。

4.利尿剂：如呋塞米、氢氯噻嗪。

氢氯噻嗪中重度肾功能损害者的效果较差，肾小球滤过率<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1的糖尿病肾病者慎用。呋塞米在肾功能中重度受损时仍可使用，必要时加大剂量。

降脂药物的选择

1.他汀类药物：在肾功能损害时应调整药物剂量。

瑞舒伐他汀（可定）：肾小球滤过率≥45ml·min^-1·（1.73m²）^-1无需调整药物剂量，重度肾功能损害时应停用上述药物。

阿托伐他汀（立普妥）：不受肾功能限制，无需调整药物剂量。

2.贝特类药物

非诺贝特胶囊（力平之）：当肾功能损害时禁用。

非诺贝特分散片（太韦络）：严重肾功能损害时禁用。

治疗高尿酸血症与痛风的药物的选择

高尿酸血症与痛风在糖尿病患者中也常见，当肾功能受损时，选择此类药物也需谨慎，本身长期高尿酸血症也会导致肾脏损害。

1.秋水仙碱：肾功能异常，肾小球滤过率<10ml·min^-1·（1.73m²）^-1者禁用。

2.非甾体抗炎药（NSAID），如布洛芬、萘普生、塞来考昔等。肾小球滤过率<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，尽量避免使用。

3.苯溴马隆片：肾小球滤过率<20ml·min^-1·（1.73m²）^-1者，尽量避免使用。

避免肾毒性药物的使用

① 避免使用有潜在肾毒性的中药，如含马兜铃酸的中草药或植物。

②抗生素药物的使用，如氨基糖甙类抗生素（链霉素、庆大霉素等）对肾脏有损害，特别是肾功能已受损时需慎用或禁用；尽量减少各种造影剂的使用，如静脉肾盂造影。

上述内容告诉我们，大多数降糖药、降压药、降脂药、降尿酸类药物在肾功能轻度损害时（肾小球滤过率＞60ml·min^-1·（1.73m²）^-1）是安全的。

这篇文章一方面告诉糖友要好好保护肾脏，另一方面希望对糖尿病肾病患者的用药有一定的警醒作用。

糖尿病患者一定要在医生指导下进行用药，不要自行购买药物，并定期检查肾脏功能。

作者：沐欣欣