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来源：肾病科普 作者：李青 天津市泰达医院肾病科主任
➤这是两个粉丝的留言： 粉丝1：7月10日检查，尿酸668，肌酐162，检查后控制饮食没用药物治疗，8月23日检查，尿酸618，肌酐164。这个情况是继续控制饮食还是要用点降尿酸药物？ 粉丝2：近期查验尿酸540，肌酐115，以前发痛风时也才尿酸450左右，肌酐112左右，平时是不吃海鲜和辛辣食物的，动物内脏可以说基本不沾，豆类很少吃，肉类（猪肉）也就是每星期基本吃一点，烟酒不来，每天饮水基本在二千升（应该是2000ml）左右，为啥尿酸有增无减？见图。 这两个粉丝提的问题几乎相同，应该有共性，估计许多患者都遇到了类似的问题。 痛风，指的是痛风性关节炎，是尿酸结晶在关节沉积，刺激关节形成无菌性炎症，表现为关节的红、肿、热、痛，严重者疼痛难以忍受。痛风性关节炎首发以及多发生在第一跖趾关节，也就是大脚趾关节，随着病情加重，自下至上足关节、膝关节也会受累。 其实，高尿酸不只是损害关节，也损害肾脏等器官，广义的痛风还包括痛风石、尿酸性肾结石和痛风性肾病等。 痛风的根本原因是高尿酸血症。 但是，高尿酸未必都发生痛风。痛风往往在一些条件下诱发，比如： 1、尿酸突然升高：暴饮暴食，尤其是食入动物内脏、带壳类海鲜、火锅等高嘌呤食物，同时大量饮酒； 2、尿酸突然降低：最常见就是初次大量使用降尿酸药； 3、关节着凉：关节着凉，尿酸在低温下更容易形成结晶； 4、关节外伤：尿酸容易在受伤的关节沉积； 5、剧烈运动后肌溶解。 其中，饮酒后着凉是生活中最常见诱因。 当然，一些非生活因素也诱发痛风，比如说化疗后细胞破坏产生大量尿酸；服用利尿剂、小剂量阿司匹林、个别抗结核药和免疫抑制剂也会干扰痛风排泄，诱发痛风发作。 总而言之，高尿酸血症是痛风的罪魁祸首，长期将尿酸控制达标，控制痛风的诱因，才是避免或者减少痛风发作的长治久安之策。 ➤回到粉丝的问题： 01 身体的尿酸从哪里来？到哪里去？ 人体的尿酸，由细胞核中嘌呤物质生成。血中的尿酸，80%来自于自身细胞的新陈代谢，只有20%来自于食物。也就是说，即使一个人不吃不喝，尿酸照样产生。 体内的尿酸，90%通过肾脏排出体外，10%通过肠道排出体外。当然，肾衰后从肠道排出的尿酸会代偿性增加。 但是，汗液不排尿酸，靠出汗降尿酸是徒劳的。 02 高尿酸血症是怎么形成的？ 尿酸生成过多，或者尿酸排泄障碍，或者兼而有之，都会导致高尿酸血症。 痛风不全是吃出来的，饮食问题只是高尿酸血症的一部分原因。 暴饮暴食，体内的尿酸骤然升高，往往诱发痛风，所以许多人认为痛风就是吃出来的。 其实，大多数患者高尿酸血症的原因，是因为尿酸在体内某一个代谢环节或者排泄环节出现了问题。痛风患者应该控制饮食，但只靠饮食控制，许多人解决不了问题，有的人都营养不良了血尿酸还高，甚至越饥饿，身体细胞分解越多，尿酸反而更高。 03 高尿酸与肾脏的关系 临床上说的肾功能指标，就包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，俗称“肾功三项”，足见血尿酸与肾功能息息相关。 过高的尿酸不但沉积在关节，也沉积在肾间质、肾小管和输尿管，引起间质性肾炎、肾小管损伤和尿酸性肾结石，久而久之导致肾衰竭。 此外，无论什么原因的肾衰，都会导致尿酸排泄障碍，使尿酸进一步升高。 这两个粉丝的肾功能都出现了问题，他们提供的资料太少，还不能肯定他们的肾功能减退是否是由高尿酸引起的。但能肯定的是，高尿酸血症肯定加重肾衰竭。 而他们两个的肾衰没有控制，是他们尽管严格的控制饮食，但血尿酸仍逐渐升高的原因。 目前，降尿酸措施有饮食控制、减重、适量运动等非药物措施和降尿酸药等药物措施，不可否认，降尿酸药仍是控制尿酸最有效的措施。 不服用降尿酸药，尿酸逐渐升高，升高的尿酸加重肾衰竭，肾衰又导致血尿酸进一步升高，形成一个恶性循环。 所以，建议这两位粉丝尽早服用降尿酸药，避免肾功能进一步损害。 04 目前降尿酸的措施有哪些？ ◆ 先说非药物措施。 1、饮食控制：提倡均衡饮食，限制每日总热量摄入，以低嘌呤饮食为主。食物嘌呤含量网上随处可查，这里就不再具体科普。 特别说明： ①一些蔬菜(莴笋、菠菜、蘑菇、菜花等)、豆类及豆制品与HUA等，虽然富含嘌呤，但食入后吸收很少，和高尿酸血症以及痛风发作无明显相关性，鼓励患者多食用新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。 ②水果因富含钾元素及维生素C，可降低痛风发作风险。鼓励多吃含果糖较少的水果，比如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等。 ③酒精可增加尿酸生成，减少尿酸排泄而有明显的生尿酸作用，应当限制酒精摄入，禁饮黄酒、啤酒和白酒，红酒要好一些。 2、大量饮水：多饮水可稀释尿酸，建议饮水量维持每日尿量2000～3000 ml。可饮用牛奶及乳制品，避免饮用可乐、橙汁、苹果汁等含果糖饮料或含糖软饮料。可以喝茶和咖啡。 3、减重：肥胖增加发生痛风的风险，减轻体重可有效降低血尿酸水平。建议将体重控制在正常范围(BMI 18.5～23.9 kg/m2)。 4、规律运动：鼓励坚持适量运动，建议每周至少进行150min (30 min/d×5d/周) 中等强度 [运动时心率在(220-年龄)×(50%～70%)范围内] 的有氧运动。 5、戒烟、避免被动吸烟。 ◆ 再说药物措施。 目前临床上常用的降尿酸药物有减少尿酸生成的药物别嘌醇和非布司他，促进尿酸排泄的药物苯溴马隆。 1、别嘌醇：每天一片100mg，肾小球滤过率＜30ml/min时减量，肾小球滤过率＜15ml/min时禁用。别嘌醇最大的问题是引起皮肤过敏，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎，中国(汉族)、韩国、泰国人更容易发生。推荐在服用别嘌醇前筛查HLA-B*5801基因，阳性者禁用。 2、非布司他：初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。非布司他主要通过肝脏代谢，所以肾功能不全和肾移植患者使用较安全，重度肾功能不全(肾小球滤过率＜30ml/min)时慎用。 3、苯溴马隆：起始剂量25～50mg/天，最大剂量100mg/天，早餐后服用。轻中度肾功能不全或肾移植患者安全使用。但肾小球滤过率<20ml/min时禁用；尿酸性肾石症患者禁用。 三个药的肾脏安全性问题： ◆ 别嘌醇的代谢产物经过肾脏排泄，肾功能减退患者，别嘌醇排泄障碍，容易在体内蓄积，增加严重过敏反应的风险。 ◆ 非布司他经过肝脏代谢，代谢产物一半经过肾脏排泄，一半经过肠道排出体外。 ◆ 苯溴马隆通过肝脏代谢，代谢产物94%经过肠道排出体外，6%经过肾脏排出体外。 三个降尿酸药都不伤肾。伤肾的是高尿酸，而不是降尿酸药。 高尿酸血症与痛风的危害，比降尿酸药的副作用要大得多。 |
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