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作者：美国南加利福尼亚大学凯克医学院 乔人立 医学院教职员必须有明确分工 人类从蛮荒进步到文明社会的一个主要特征就是出现社会分工。社会生产力发展使得社会成员分工成为可能，而精细与明确的社会分工又反过来强力推动社会的进步与生产力的快速发展。医学便是文明高度发展的一个产物。医学院则既是医学发展的产物，反过来又成为起着维持与推动医学科学发展作用的关键机构。医学院必须也只能通过教职员的工作来发挥其作用。因此，医学院教职员必须有明确分工。教职员通过自己的工作为医学院和医学发展做贡献，同时也通过自己事业的发展来实现自我的价值。清楚的分工既有利于实现医学院的使命，也有利于调动教职员的积极性。 乔人立教授 医学院的总体使命与功能体现在三个方面。 1 继承并传递知识。 2 应用知识服务社会，保障人民健康。 3 创造知识，推进医学继续进步。 从传承知识的角度，医学院的性质与其它专业的高等教育机构类似，为社会培养专业人才。但在这方面，医学院的工作量会成倍高于其它专业的院校，因为医学生毕业以后，还需要多年的临床培训才能完成可以独立工作的医生所要求的完整资质。 通过科研创造知识非常重要，而且，在越来越流行的各种排名中，这部分的影响力也越来越大，从而促使越来越多的医学院将其视为发展的主要目标。但这不见得值得过度推崇，因为很显然，高质量的科研创新需要具有特殊资质的人才，而且不仅要求这些人才在事业上付诸全力，还需要天分和机会。在社会结构比较完整的国家，比如中国，已经建立了许多专门的科研单位，例如综合大学的生物科系，科学院的生物学科研究所等。在此前提下，医学院对自己使命的定位应该偏重于应用。无论从重要性还是工作量上考虑，将医学科学的进步合理有效的转化为高质量的临床服务才是医学院无可替代的重要使命。 因此，以上第二个方面在医学院最具特征性。在其它专业，无论工业或农业，高等学校教职员应用知识的形式多为指导或顾问，具体动手的工作由工厂和工人实施。医学院通过附属教学医院，在第二方面的实际工作量占比非常大，其特征是任何具体的操作工作都基本只能由医学院教职员自己亲自动手完成。而且，因为医学实践涉及人体健康，往往没有第二次尝试的机会，从而使得工作责任风险特别大。这就要求承担临床任务的医务人员必须全力以赴，而且必须随时随地小心谨慎权衡利弊，避免错误或至少把错误可能性降至最低。此外，医学院临床工作同时就是在进行临床培训，要求教职员在专业与服务态度各个方面随时随地都达到为人师表的标准。很显然，有明确分工的全职职位的医生教职员才最可能达到这样工作性质的要求。 无论如何，医学院对自己的使命怎样定位应该清楚明确，对自己教职员的分工更应该清楚明确。医学院教职员的分工除了教职员自己的主观选择，医学院作为雇主怎样设置对教职员的期盼更为重要，尤其在中国的人事管理模式之下。医学院教职员的分工应该通过设置不同的学术级别晋升途径而得到实现并形成制度化。这样，行政导向，医学院使命，与教职员的个人追求就可以协调一致，从而高效率的推进医学发展，提高医疗服务质量。 以美国为例，经过耗时平均超过二十四年的学习培训之后，政府通过发行执照，赋予资质完整的医生独立向社会提供服务的许可。这一过程在专业培训期间的时间与精力投入几乎几倍高于其它专业。资质完整的医生的执业可以选择受雇（医学院或非医学院）或自己独立开业，二者之间的主要区别在于工作性质与获得收入的方式。医学院教职员除了行医还必须承担学术任务，包括教学与科研，而收入方式除了雇主提供的基本工资，临床服务所产生的收入虽然归医学院，教职员也得到一定比例的分成。相反，开业医生工作没有学术成分，临床服务所产生的收入基本上完全属于自己。因此，较之执业医生，成为教职员医生在难度与要求标准要高得多的同时，收入反而较少，而且差别可达40%以上。由此可见，至少在医生群体以内，医生选择成为医学院教职员的主要动力不是增加收入。 美国传统上超过90%的医生完成培训以后成为开业医生，不到10%成为医学院教职员。但这一传统分布在近二三十年正在发生巨大变化。在2020年，美国正在行医医生总数约87万，其中医学院教职员约占五分之一。 更显著的变化是医生和医院的关系。传统上医生与医院的关系是工作合同，医生在经济上完全独立，在医疗决策上医院更是基本无缘置喙。医生执业的基地是自己开业的诊所，当自己的病人需要住院时才需要去医院。医生在医院授予的特权（处方权）范围内到医院对自己收住的患者进行治疗。这种工作模式称为参与（attending，中文译为“主治”只反映了一部分含义）。 近二十年以来，迫于医疗收费模式的巨大改变，医院直接雇用医生（hospitalist，医院医生）的模式开始出现。这一新生的医生服务模式发展非常迅速，目前受医院雇用者占比已达医生总数38%，对医生行医模式形成很大冲击。在这种医院医生的模式下，医院影响力在住院患者治疗计划中逐渐形成主导。例如，患者收住时第一次医嘱就必须对住院时长做出预估，医院会依此为据不断催促出院。这种医院医生工作关系实际上已经开始非常接近中国的主导模式。但是，医院并非学术机构，纯粹的医院医生的工作中仍然没有学术成分。其收入虽然低于独立开业，却仍然高于医学院教职员。目前，在专科级别的医生尚没有医院医生。 由上述讨论可以看出，选择成为医学院教职员的医生们的主要动力必然来自对学术与事业的追求，希望通过建立一份自己可以长时间，乃至终身投入精力时间的追求，来无止境的不断提高自己的学术生涯事业。医学院设置教职员不同的晋升途径正是在对应这种追求。这里非常重要的一个潜在决定因素是，因为参与行医，医学院教职员收入来自临床服务的比例将大于基本工资，使得学术级别的升高虽然也会使基本工资提高，但却对总收入贡献较小。这样，学术级别的晋升所依赖的标准在绝大程度上是对教职员学术表现的承认与鼓励，而基本上与个人收入脱钩。出于同一原因，医学院一定要为教职员晋升设置严格的标准并予以严格执行，以最大的努力避免在晋升评估中将年资作为主要考量标准。这样，学术晋升才能真正发挥对学术活动的促进作用。 教职员的雇主是医学院，而不是医院。学术级别晋升也是只有医学院才有资格进行标准设置与开展晋升评估。教职员在教学医院行医的身份仍然是Attending，这在行政上与非教学医院没有本质区别。在医院里，医生的级别差别只有主治医与受培训医生。医院对医生的权威在于通过是否授予处方权来决定一名医生是否被允许独立行医，做诊治的最终决定。主治医不做分级，因为既没有必要，医院也没有评定资格。医疗保险付费时更是对所有医疗服务只设一套标准。 传统上，医学院和其它高等学府一样，教职员的聘用形式主要是终身制。终身制意义的初衷在于，学院通过保障终身位置与工资而使得教职员可以充分实现学术自由，专心从事学术活动。但这种模式的指导思想从头上对医生的意义就不是很大，近年来更是显得过时。实际情况也是如此。美国医学院教职员的终身位置每年都在不断大幅度减少，有近二十家医学院已经完全取消或准备完全取消终身晋升途径，其中包括斯坦福大学医学院。目前全美国医学院教职员里处于终身途径者（包括已经获得终身状态者）不到总数30%。 这种趋势的推动因素有很多方面。首先，美国医疗行业协会曾经影响力非常大。借此影响力得以建立起来强大的行业保护，具体表现为医学院招生名额一直被控制在低于医生实际需求量以下。这样做的结果是，一旦得到完整的资质，除非极特殊的情况，医生不会失业。而且，无论选择何种行医方式，医生都可以有不错的收入。因此，终身制对医生的吸引力要小于其它行业。在中国体制下，人们已经习惯了即使住院医也属于医院正式雇员，而正式雇员本身就如同“铁饭碗”。因此，在中国医学院设置教职员终身途径的意义何在可能更需要特殊的考量。 其次，美国政府主办的医疗保险计划规模已经在医疗市场份额中达到垄断程度，使得医疗服务付费模式大规模改变。现在，所有医院，医生和商业医疗保险计划基本都必须按照政府医疗保险项目设置的标准与步骤来收费付费。在垄断之下，除了收费标准被逐渐压低，付费手续所产生的额外工作量也使得一般私人诊所难以应付。即使在教学机构，这些所谓的“行政”成本也迫使教学医院采用政府医疗保险计划所设立的RVU计算公式来增加教职员的最低工作量。因此，终身途径所必须保证的，即临床工作量不超过25%，对医学院和教职员双方都难以为继。 另外一个也许更实际，影响力更大的原因是，对终身途径教职员要求是建立独立，自主，有开创性的科研项目。这样的项目在现代基本就只能是基础生物学方面的科研。现代科研，尤其基础生物医学，研究质量所要求的程度越来越深，超出绝大多数医学院教职员资质背景与时间投入所能及。因此，医学院要求教职员从事的学术工作越来越转向临床试验与医学的其它方面（例如教学）。由此而来的自然结果就是促使临床学术晋升途径大幅度扩展，而终身途径随之萎缩。 乔人立教授 通过比较与研究，我们对美国有代表性的，学术性很强的几家医学院的学术晋升途径设置进行了总结，摘要介绍如下（细节另以全文介绍），同时提出中国医学院如何借鉴参考的建议。教职员得到聘用时，科系立即为教职员建立晋升评估卷宗，开始记录所有的学术活动与成就。除了选择晋升途径，教职员，尤其临床系列教职员还需要选择自己的出众或优秀领域。出众（Excellence）或优秀（Strength）是逐渐得到普遍采用的，专用于教职员晋升的术语，意思指教职员选择以学术范围的某一个或多个方面作为自己的强项（出众）或非强项（优秀），作为晋升评审时的主要或次要着眼点。 终身途径受聘用和晋升最常用的评审标准是在生物医学科研上的出众地位。教职员的科研出众反映在在高影响力杂志上发表高影响力文章。此外，能够通过竞争赢得领域中占主导地位的，经过同行评审的科研资助。教职员应该在自己的科研领域中占据显著地位或者给专业带来改变。 终身途径教职员的科研成就必须带有显著的原始性，必须证明他们可以不继续依赖以前的导师，具体表现为发表文章与申请基金中不再有以往导师作为合作者。但是，教职员可以是大规模科研团队的成员，或者参与跨越传统领域的工作。 终身途径教职员也必须表现出优秀的（而不需要出众的）教学胜任力。其工作量的20%应该用于授课，教育，或辅导。医学院教职员的教学对象可以是医学生或和研究生，也可以是培训住院医和/或专培医生。医学院课堂授课机会少于其它院校，因此教学工作可以体现为在实验室或临床工作上的一对一辅导。 终身途径上的教职员应该得到时间保证，75%以上的时间可以用在科研项目上。终身途径的位置数额应该固定，由医学院/大学根据单位的财力加以控制，一般在教职员总数10%以下。学术级别称号为科系+级别，如，内科教授，外科助理教授等。在达到教授以前，每个级别都必须设立试用期（6-7年）。试用期满的一年前必须提交晋升申请。如果晋升得不到批准，科系主任必须与教职员讨论今后去向。 临床学者称号只适用于副教授和教授级别。使用的级别称号为：临床+【科室】+级别（临床学者），如，临床儿科副教授（临床学者）。候选人必须在科研/学术上表现出众，同时还需要在教学或临床服务两方面之一表现出众（允许教职员自己选择）。此外，在其它方面也需要表现优秀。 因为必须在科研/学术上表现出众，临床学者教职员的活动范围中至少有40%的时间应该得到保障可以完全用于科研/学术活动。临床学者也要求吸引外来科研资助，来源可以是国家，基金会，或制药或医疗设备公司。在晋升评审时，赢得同行评议的国家科研基金价值最高，但并非必须。候选人必须显示出被全国或国际同行专家认可为具有临床意义的科研工作的创新者，而且其工作应该有主题专长（例如，长期致力发展某疾病的治疗，发展某外科问题的新操作）。 临床学者的活动可以包括临床工作但不是必须。因为需要在临床工作上分配时间，持临床学者称号者可能在科研上无法达到终身聘用所要求的深度与专注程度 。临床学者不必是医生或临床工作者，也可以是从事临床或转化研究的PhD科学家。临床学者途径是近年来新形成的晋升设置，但影响在逐渐扩大。 这一途径是医学院教职员晋升的主轴，也是教学医院临床力量的主力，占比一般都在总数70%以上。其级别称号为：临床+【科室】+讲师/助理教授/副教授/教授，例如，临床外科助理教授。 这一临床系列的聘用或晋升一般在三方面进行学术评估：科研/学者活动，教学/辅导/教育，学术服务（指为科室，院校，地区/全国行业协会，其它机构如医院或基金会提供的服务）。每位候选人都应该在或者科研或者教学方面表现出众，并且在其它方面表现优秀。在供评审的教职员卷宗中，应该对教职员所定位的表现出众或优秀的方面予以标明，作为评估的基础。 虽然临床服务属于候选人的一个主要活动范围，但在本系列中临床服务只用来考虑工作量所占时间，不能作为晋升评审的标准。如果将出众方面选择在科研上，科研发表的数量与质量，以及所获资助会由评审委员会结合活动范围中所描述的科研时间占比而予以评估。这一系列的科研方向主要是临床科学，例如开展临床试验（Clinical Trial）。 这一途径设置尤其值得中国给予充分重视。目前中国正在大力推行住院医规范化培训与专科医生培训，而做好培训工作的先决条件就是建立起胜任力强，积极性高的师资队伍，同时需要有将主要工作精力放在培训管理与教学上的教职员。将教育活动设为学术级别晋升的标准显然是推动教学积极性的一个最佳行政手段，而据我所知，目前中国医学院的人事设置中尚没有这一途径。 这一称号只应授予教育工作出众的副教授和教授级别。称号为：临床+【科室】+ 副教授或教授（教育学者），如，临床儿科副教授（教育学者）。设置这一晋升途径的意义是提升医学培训的重要性，鼓励有教学兴趣的教职员将教学培训作为自己学术事业的主线。评审使用的主要标准放在在教育工作中有出众的学术成就，包括出产原创的或具有创新性的教学材料，发表教育方法或内容的文章。其它考虑成分还有： · 教育领袖地位，例如建立学术或教育项目并领导项目使其达到优异。 · 建立受到广泛承认的教学材料或教学模块。 · 通过竞争获得教育经费。 · 来自受培训者对授课或临床带教的评语。 · 获得地区或全国的教育奖项。 · 其它形式的全国承认，可以是外来推荐信或者受邀在大型会议演讲。 临床教师/执业医生系列 （Clinician Educator/Practitioner Series） 此系列的学术称号为：【科室】+临床+讲师/助理教授/副教授/教授，如，内科临床讲师。 在此系列上寻求晋升必须有教学/教育/辅导方面的工作，同时在临床服务上表现出众。日常临床工作只在这个晋升系列可以用为评审标准，这一类教职员也只需要在自己的临床专业上表现出众。但是，如果是申请晋升教授级别，则必须有超过15%时间参与各种大学委员会活动并居于领导地位。不要求这些候选人在学者/科研方面有重要活动，例如，不要求发表文章。很显然，对于这一晋升系列，学术活动既不是医学院的要求，也不是教职员的追求。实际上，这一系列上的教职员很多人终生停留在助理教授级别。 参考文献 1.https://www./data-reports/faculty-institutions/interactive-data/data-reports/faculty-institutions/interactive-data/2018-us-medical-school-faculty 2.Bunton SA, Corrice AM. Evolving Workplace Flexibility for U.S. Medical School Tenure-Track Faculty.Acad Med.2011;86:481–485.doi: 10.1097/ACM.0b013e31820ce51d 3.Baimas-George M, Fleischer B, Korndorffer Jr JR, et al. The Economics of Private Practice versus Academia in Surgery. J Surg Edu. 2018. 75(5): 1276-1280. 4.Bunton SA, Mallon WT. The Continued Evolution of Faculty Appointment and Tenure Policies at U.S. Medical Schools. Acad Med. 2007; 82:281–289. 5.Greenblatt R, and UCSF Academic Senate. A Faculty Handbook For Success: Advancement and Promotion at UCSF. University of California at San Francisco. 2020. web.rev.1n.11/10/2020 6.Austin W and USC Academic Senate. Faculty handbook 2019. 2019. University of Southern California, Los Angeles. 7.Rothman PB. Policies and guidelines governing appointments, promotions, and professional activities of the full-time faculty of the Johns Hopkins university school of medicine. 2019. Johns Hopkins Medicine, Baltimore. 编辑/排版：黄玲玲 审核：陈惠 |
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