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“ 控制医疗理赔的终极目标是实现支付完整性的完整！” HCO的重点 为了控制成本，卫生保健组织(HCO)（特别是商业医疗保险组织）正在改变他们追索多付款的方式，传统上，重点主要是欺诈。但今天，在一个更广泛地称为支付完整性的过程中，医疗计划正在寻求发现索赔处理中更广泛的滥用、浪费和错误。而数据驱动的分析正使这成为可能。 01 — 过去与现在！ 历史上，HCOs几乎没有发现欺诈的工具，而且大多数都不涉及分析，除了来自执法部门、异常模型和业务规则的提示外，HCOs还严重依赖理赔员来发现任何可疑之处。但是，要使调解员了解最新的欺诈计划，需要持续的培训。 支付完整性 此外，为了使一项主张符合欺诈的审核，你必须在法庭上证明存在以经济利益为目的的欺骗意图。只有不到10%的诈骗损失是通过这种方式追回的。更重要的是，由于账单错误，欺诈只占全部损失的一小部分。根据斯通门咨询公司的数据，仅在美国，支付完整性问题每年就会导致数十亿美元的医疗保健损失——事实上，这是一个惊人的8000亿美元。 不仅仅是骗保问题 这就是为什么许多HCOs正在放弃付费追逐模式。现在，他们将目光投向索赔部门之外，并采取全企业范围的方法来发现整个索赔过程中的错误、滥用和浪费。目标是在周期的早期发现欺诈和账单问题，并在损失发生之前阻止它们。 解决方案 支付完整性涵盖了一系列广泛的行为，从有组织犯罪到填写表格时的简单错误，再到资格欺诈。它还包括代位求偿权，代位求偿权指的是另一家公司对索赔的一部分负责——例如，在一场汽车事故中，责任应该由医疗保险公司和汽车承运人分担。支付完整性项目的关键是数据驱动分析。分析可以快速搜索声明中的非结构化文本数据，它可以挖掘电子医疗记录、呼叫中心日志和供应商办公室的信息。分析还可以分析第三方数据，并指出可能的共谋——例如，一个医生的办公室从其拥有的医疗用品商店大量采购。分析可以提供对传统技术难以或不可能理解的复杂方案的洞察。分析还可以建立一致性，并为组织内各个部门之间的决策创建一个共同的平台，换句话说，分析给了你真相的一个单一版本。 分析 02 — 支付完整性的未来！ 为什么支付完整性如此重要? 因为它在帮助HCOs控制成本方面起着关键作用，自2012年美国通过《平价医疗法案》(Affordable Care Act，简称ACA)以来，保险公司不得不以一种既能让客户满意又能产生利润(尽管利润微薄)的方式为保险计划定价。 ACO是变局 《平价医疗法案》包括一些严格的规定，这些规定给HCOs带来了巨大的压力，迫使他们降低医疗成本。例如，该法案要求保险公司为索赔支付80%到85%的保费，这样就只剩下15%到20%的管理和利润了。许多保险公司正在合并，以获得规模和规模的好处，以帮助管理成本。与此同时，HCOs也在公开交易所展开竞争。在新世界中生存下来的将是那些能够减少浪费以提供最有竞争力的价格的公司，高级分析正在帮助提供答案。 总有解决方案 欺诈、错误、浪费和滥用给您的组织造成了多大的损失? 保险公司的费用是巨大的——高达支付款项的25%，但可信的数据管理和分析可以显著节省成本。中国的商业医疗保险市场迟早都会在这个过程中，所以未雨绸缪做好准备的企业往往就是赢家。 未雨绸缪 扫描二维码 获取医养精彩 关注作者 |
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