经典术式回顾：Weaver-Dunn手术治疗肩锁关节损伤

摘要

长期以来，Weaver-Dunn手术被认为是治疗肩锁关节完全脱位最有效的方法之一。然而，由于最近的生物力学研究显示了更好的结果，解剖重建已经慢慢占据了手术方式的主流。虽然Weaver-Dunns术式已经不再是主流，但它仍然具有历史意义。因此，本综述将介绍Weaver-Dunn手术的历史概况、该名字背后的人以及当时和现在的临床意义。

背景介绍

在过去的几十年里，手术治疗肩锁关节完全损伤（Rock-woodⅢ-Ⅵ级）的适应症一直是一个争论不休的话题。目前尚不完全清楚哪些患者从手术中受益最多，哪些患者不受益。建议对Rockwood分类的III级损伤进行细分（IIIA：水平稳定；IIIB：水平不稳定），有助于手术决策。此时，Rockwood IIIB-VI型患者可能会从手术中受益。

至于治疗急性和迟发性肩锁不稳的最佳技术，目前还没有金标准。已经报道了100多种技术。1917年首次报道了将喙肩韧带从肩峰转移到锁骨远端治疗肩锁关节（ACJ）脱位的方法。1972年，Weaver和Dunn首次发表了喙肩韧带转移的病例系列。自那时起，Weaver-Dunn手术是治疗肩锁分离的基石之一。然而，最近解剖学重建在肩部外科医生中得到了广泛应用，因为生物力学结果显示了良好的前景。外科手术的趋势慢慢地从非解剖学手术，特别是Weaver-Dunn手术转移。

这篇综述将介绍Weaver-Dunn手术的历史概况，这个名字背后的人（J K Weaver博士和H K Dunn博士）以及当时和现在的临床意义。

名字背后的人

James K Weaver（1929-2017）出生于科罗拉多州柯林斯堡，童年时期搬到了科罗拉多州的格伦伍德温泉附近居住，1947年高中毕业后就读于哈佛大学，曾任哈佛大学滑雪队队长，在学术和体育方面都很出色。他在丹佛科罗拉多大学医学院获得了医学学位，随后在苏格兰爱丁堡大学获得了为期一年的奖学金。在埃尔金空军基地服役几年后，他回到科罗拉多大学担任助理教授。后来，他入职了位于阿尔伯克基的新墨西哥大学，担任整形外科主任。Weaver博士专攻全关节置换手术、小儿骨科和运动医学。除了骨科，Weaver博士还热爱马匹和西方的生活方式，曾担任绘制科罗拉多落基山脉地图的马匹包装测量师。他是众多骨科团体的成员，如美国运动医学骨科学会、美国骨科医师学会、骨与关节外科医生协会以及任命他为主席的西方骨科学会。Weaver博士于2017年9月20日去世。

Harold K Dunn（1939）在新墨西哥州的阿尔特西亚一个牧场长大。从很小的时候就开始骑马和套索，这使他获得了新墨西哥州立大学的小牛套索奖学金。完成本科学业后，他就读于贝勒医学院。Dunn结过两次婚，离过两次婚，第一次结婚就生了两个孩子。起初，他对心血管外科很感兴趣，因为在参加越战的军队中服役，以及在日本一家综合医院工作过，促使他成为一名整形外科医生。1967年，他在新墨西哥州做了一年的普通外科住院医师，在那里他遇到了正在新墨西哥州开始进行骨折儿童住院治疗的Weaver医生。1969年，他完成了在贝勒的骨科实习生涯，并加入了犹他大学的教师队伍，担任了25年主席。他有三个特别感兴趣的领域：成人髋关节和膝关节重建，脊柱侧凸和生物力学。他加入了多个医师协会如美国矫形外科医师学会、美国矫形外科医师委员会、美国矫形外科医师协会、美国髋关节和膝关节外科医生协会、脊柱侧凸研究学会和西方矫形外科医师协会。

原始著作

Weaver博士和Dunn博士合作开发了一种肩锁关节重建术，于1972年发表在《骨与关节外科杂志》上。这种手术的目标人群是肩锁关节完全脱位的患者，根据Tossy和Allman分类法分类为III型。Ⅲ型包括肩锁分离，喙锁韧带和肩锁韧带断裂，导致锁骨严重不稳定。Weaver博士和Dunn博士认为，在一般人群中，非手术方法治疗III型肩锁关节脱位是不可行的，因为在康复过程中会发生如胶带或绷带复位无效、皮肤受损、胶带过敏反应和压疮等并发症以及肩关节僵硬。因此，他们建议手术治疗。Weaver博士和Dunn博士认为，急需开发一种新的术式，而挑战则涉及到金属固定装置的移动或失效、固定装置对骨的侵蚀、畸形的复发、关节疼痛的发展以及移除固定装置的手术。

该手术（见图1）是以倾斜的方式切除锁骨远端2cm，并将喙肩韧带的肩峰端转移到锁骨远端髓管。锁骨保持在相对于喙突的解剖位置，并对喙肩韧带施加牵引，选择适当长度的韧带以维持复位。喙肩胛韧带被固定在髓管上方。非吸收性缝线恢复喙锁韧带撕裂的稳定作用。然后固定手臂，并从术后第一天开始进行环行手术。4周后，可以开始活动。

应用该手术治疗了15例患者，其中急性损伤12例，慢性损伤3例。恢复良好的有11例，恢复一般的有3例，恢复较差的有1例。损伤的慢性程度与手术后的预后无相关性。在3例评定为一般的患者中，锁骨畸形未完全复位。然而，这三个病人没有疼痛、虚弱或失去运动的症状。

图1.：Weaver- Dunn手术：（A）皮肤切口；（B）暴露三角肌起点，斜方肌插入和肩锁损伤；（C）三角肌喙肩韧带；（D）锁骨远端2厘米切除，喙顶端转移至髓管；（E）锁骨固定在解剖位置。Credit: Weaver JK, Dunn HK. J Bone Joint Surg Am 1972;54(6):1187–94.

 

临床意义

原始Weaver-Dunn手术与改良的Weaver-Dunn手术

自从采用Weaver-Dunn手术以来，许多骨科医生对其进行了改良。采用喙肩韧带移位的附加固定方法有助于稳定锁骨远端，尤其是在早期康复期。早期，喙肩韧带的转移主要是通过使用拉力螺钉（如Bosworth螺钉）、克氏针、钩板或喙锁环扎术将锁骨固定到喙突来支持的。由于并发症和器械故障频繁，引进了更先进的技术作为皮质内扣，肌肉移植（例如，连体肌腱的外侧半部分），人工移植物固定（例如，外科手术）或自体或同种异体移植物（例如，半腱肌移植物），一些术者还对喙锁韧带和肩锁韧带以及肩锁关节囊重建后的前后稳定性进行了改善。

 

2004年，Deshmukh等人从生物力学角度证明，在肩锁关节稳定性方面，补充性增强的术式优于单纯的Weaver-Dunn重建。Wilson等人和Wellmann等人在增强的Weaver-Dunn重建的高负荷失效方面证实了这一点。在此期间，Jones等人和Lagrade及Hilger开始使用半腱肌移植物进行喙锁固定，最初作为喙肩韧带转移的补充固定。

 

改良的Weaver-Dunn手术与解剖重建技术

改良的Weaver-Dunn手术长期以来被认为是治疗肩锁关节完全脱位最有效的方法之一。自本世纪初以来，由于改良的Weaver-Dunn术失败率高、功能恢复差，人们对解剖重建的关注与日俱增。最近的生物力学研究表明，使用自体或同种异体移植物解剖重建喙锁韧带的效果更好。因此，改良的Weaver-Dunn手术已经不再成为主流。Lee等人是第一个研究肌腱移植物生物力学特性的人，他们对喙锁韧带移植和天然韧带进行了比较，发现当在喙突下用双节环固定肌腱移植物时，移植物（半腱肌、股薄肌或长趾伸肌腱移植物）的强度和刚度与天然韧带相似。此后不久，在2009年，Tauber等人表明，与改良的Weaver-Dunn手术相比，半腱肌腱移植重建喙锁韧带的生物力学结果优越，临床和影像学结果也显著优越。肩锁关节手术中游离移植物的应用前景导致了许多生物力学和临床研究，所有这些研究都是针对不同的移植物和固定技术进行的。

 

最近发表的系统回顾讨论了各种常见的外科技术，用游离肌腱移植重建喙锁韧带治疗肩锁关节不稳后，患者的主观评分显示得到了改善，其他术式还包括使用悬吊装置重建喙锁韧带，使用合成韧带装置重建喙锁韧带和根据（改良的）Weaver-Dunn手术进行喙肩韧带转移。然而，游离移植重建提供了最高的主观评分和最少的并发症，而改良的Weaver-Dunn手术具有最高的计划外再手术率。如今，许多肩部外科医生已经认识到解剖重建始终显示出明显更好的临床效果，尤其是与Weaver-Dunn手术相比。

 

尽管解剖重建治疗肩锁关节完全脱位在骨科医师中越来越流行，但仍有一些领域存在争议。关于完全性肩锁关节脱位的手术治疗和非手术治疗的争论仍在进行中。在Tang等人的荟萃分析中，比较了Rockwood III型肩锁关节脱位的手术治疗和保守治疗，未发现功能结果有显著差异。其他作者对Rockwood III型、IV型和V型损伤的患者提出了类似的发现。Murray等人比较了Rockwood III和V型开放复位手术和以悬吊为主的非手术治疗，指出保守治疗的患者恢复较快，尽管有相当一部分患者仍不满意，需要后期手术重建。

当需要手术时，关于生物或合成移植物的最佳手术技术和适应症尚未达成共识，尽管最近的文献建议在慢性病例中使用肌腱移植物来促进天然韧带的愈合。

综上所述，肩锁关节脱位的解剖重建技术具有重大的历史意义，但是也引起外科医师对改良的Weaver-Dunn手术的重新思考。迄今为止，关于这些治疗的黄金标准仍存在争议。

本文内容仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。    

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