潘毅 | 如何有效地学习中医诊断学？

   本  期  导  读    

证素就是中医证的基本要素，主要指辨证所确定的病位和病性，可视为具体诊断单元，具一定的组合规律，某些证素间可有重叠涵盖关系。

本篇中诊不提考试，只论如何掌握。不是不想谈，而是无法谈到位。

理由？

如果你叫一个临床经验很丰富，理论也不错的医生考中诊，辨证部分他一般会考得不费劲，但四诊部分却会考得很挠头。

为什么？

比如多项选择题，面对5个答案，临床经验越丰富者可能选下来的选项会越多，因为他不是背教材答案的，而是据临床实际而来，而某一问题的可能性临床所遇往往多于教材所限。

还有一些选项按临床未必是这样，甚至连可能性的权重都不太大，但教材却只提了他，他就成了唯一答案。填空题也有类似情况。

中诊的四诊部分内容并不能完全给人笃定感，他列出来的只是可能性，而可能性会因医者见识而有增减。

我这里不是说四诊的内容不可信，而是作为考试，其确定性其实不是那么清晣的，但问题是，考试必须按教材来答。

所以四诊部分考得好的有两类人，一是背功了得的，二是背功了得＋完全理解的。不怕得罪人，可能是以前者多见。

如此，中诊实在难以教人如何去应付考试。

如果有，也只能是一句套话：理解基础上背吧！

学四诊与学辨证有何不同感觉？

大多数人的感觉是：教材前半本的四诊内容有粘滞感，散漫感而难记；后半本的辨证内容因为是综合信息反而清爽些而较易有明白感。

在四诊内容中，某症状所主病证大多是列出一种或几种可能性。由于每一诊内容与其他三诊基本是分割开来谈的，所以在整体信息不全的前提下，虽然也有些机理提示，但硬背的成分却也不少。

比如在白色主病中，㿠白主阳虚，苍白主血虚，淡白主气虚。

首先这三白就不是那么容易截然而分。尤其是淡白，与肤色本白就难说容易分开，即使能分，见到淡白就是气虚？他本该与神疲乏力，少气懒言等气虚表现同见才能说气虚的。甚至可以说，即便与气虚证候同见，面色淡白的诊断权重亦不大。

所以，中医诊断学不易自学好，因为不少细节、延伸、鉴别及诊断权重分析等是需要老师解释的，那还得要遇上有临床经验，教学思路清晰的老师才行。如果碰上一个只会照本宣科的老师，你只能自求多福了。

而辨证之证的边界线条却相对清晰，信息为四诊集合而全，易综合分辨。学教材相对容易些，但弊却弊在临床的真证多是合证或兼夹，边界线实际没那么清爽。

就四诊与辨证内容比较而言，可以这么说，四诊合参的信息越多，得出辨证的准确性就越高。

比如现在叫你到机场接一个人，不断叠加信息如下：

1、航班班次 — 如果只给这一指标去接人，肯定白去；

2、男性 — 此时已经可以排除一半的人；

3、65岁 — 再排除一半以上的人；

4、身高1米75 — 范围继续缩小；

5、属微胖界 — 范围再缩小。

6、穿蓝色西装白衬衣，打红色领带，戴金边眼镜，有学者风度 — 基本可以锁定了。

7、手中拿张广州日报 — 可完全锁定目标。

中医诊断就是这样，虽然几乎没有量化指标，但通过像上例一样不断地叠加坐标系，最后基本能锁定目标（得出辨证结果），前提是：你会设坐标，或懂得不断修正坐标。

比如患者主诉头痛，此时只能定位在头。

＋头侧痛 － 少阳经头痛；

＋胀痛 － 教材说是肝火上炎或肝阳上亢，因为阳气上冲而聚于头，所以有胀感；

＋头痛以经前明显 － 思考：为什么经前明显？

经前是经血蓄满，将排未排，血滞胞宫，血滞则气行不畅，易郁于肝经，气郁于局部，等于局部气多了，气属阳，气多则化火沿相表里的胆经上冲，所以偏头痛。结论初步可出：这不是纯粹的肝火上炎，而是肝郁化火，前者治以清肝火为主，后者以疏肝为主，兼以清肝。

坐标从原来的肝火上炎或肝阳上亢转移到至少有80%可能是肝郁化火 -，座标修正了。

若再 + 行经经色紫暗，或挟血快，诊断就更笃定了；

若再 + 肝前两胁或乳房胀痛，烦躁易怒 ，完全锁定肝郁化火

比较完四诊与辨证的各自感觉，下来我们就可以作四诊与辨证内容的分论了。

四诊部分

四诊内容的易学性排序：

注意：这里的易学性排序是从中医初学者的实用性角度来论的。

以下是从易到难排序：

1、舌诊：既客观也易观，其中的舌色、苔色最易，舌形、苔质也不难，舌态的常见度略低，所以相对难些。

2、闻诊：内容不多，大规律易抓。

无非是发出的病理声音如咳、喘、呃逆、嗳气等，声高有力者多属实或热，声低无力者多属虚或寒。其实以之辨虚实较确定，辨寒热则须参考兼寒或热之证。

气味浓烈的以热居多，腥淡无味的以寒居多。

特殊气味如血腥味、烂苹果味等分辩度亦高。

3、望诊：其中的望形、态较客观，不难；望色须参考兼证，望神是找大感觉。

4、问诊：其内容如果从考试角度，其实不算太难，因为一般都会给出兼证作参。

比如发热一症，一般都会有是发热、恶寒同见，还是寒热往来，或只热不寒。

再进一步，还有发热的高低，热甚的时间等作参考。

但临床时，以上兼证多不是病人自动给出的，而多半是医者问出来，或触摸或以体温计测出来的。

所以问诊实际会牵涉到一个是否会问的问题。

比如眩晕一症，一些医者一见即上川芎、天麻，这两味药在不少医生眼中就是止「眩晕」的药，走的是套路。

但真有不论其「证＂就能止晕的药吗？

先看几种最常见的「眩晕」可能机制：

头晕眼花或眼黑，多为血虚，或脾虚清气不升；

眩晕而头胀痛，多为肝火上炎、肝阳上亢，或肝郁化火；

眩晕而脑空，多为肾精虚；

头晕而昏沉，非痰即湿；

晕而有旋转感，或遇风加剧者，则为头风。

我们再看天麻与川芎的功效：

天麻于眩晕之效主要是平抑肝阳与息风，李时珍虽力主其有补益作用，但现代药书多不以为然。

因此肝阳上亢与头风为其主要适应症，其余的眩晕用天麻似乎意义不大，至少它不是最佳选择。

川芎于眩晕之效当是活血、祛风及上行，因此气血虚、肾精虚、痰湿或头风眩晕者均可为其适应症；而肝火上炎或肝阳上亢则当慎用；对头风中的遇风加剧者或有效，但以天旋地转为主者，则非最佳选择。

此例证明，即便是单个症状，只要往下掏细节，一样可知其原因、部位、性质以及邪正关系而与「证」的意义相近了。

所以，问诊的关键就是是否会问，或根据原始症状能衍生出多少个问？

问诊应该怎么问？

（1）先问主症及时间：即患者目前最难受或最想解决的问题，如上文的发热、眩晕，然后是此症的持续时间，时间短者，实证居多；时间长者，虚证居多。

（2）围绕主症问细节：如上例眩晕，假如诉说眩晕而眼黑，就往血虚，或脾虚清气不升方向问，－前提是对这两个证的表现及常见兼挟比较熟。

（3）按十问歌顺序问以捡遗漏，十问歌也可用于患者主诉不清时来问。如主诉为：浑身不舒服，但又不能表达明确表达出一个主诉。

十问歌教材一般用张景岳版的，但个人认为卫生部中医司新编十问歌更适于现在：

问诊首当问一般，一般问清问有关。

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再将诊疗经过参。

个人家族当问遍，妇女经带病胎产。

小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。

5、脉诊：这是最难把握的内容，书本的脉诊内容是基本知识，即便是基本，初学者也易有＂心中了了，指下难明＂之感，更不用说经常连心中了了也未做到。

一到临证，就更是各师各法，五花八门。各家脉法各有千秋也各有长短，这个领域水太深，谁也难以言尽或言全，既如此，我也只能暂且打住。所有，也不建议初学者、缺少临床机会者一开始就花太多时间进去。

辨证部分

辨证部分由于信息全，所以较四诊部分反而易辨识是什么证，但也由于信息全，所以一个完整的证背下来却就不易，其实聪明的方法不是背，而是推，即据中医基础理论的相关概念及标目而推。

如何推？

请参看我《如何有效地学习中医基础理论-点击蓝字即链接到该文》一文中肝气郁结一证。

会推，那你的辨证肯定就学会了。

如果看着列出的证候而仅能识别出典型的某证，可说是初步找到感觉了，但理上仍未全通。

如果是把证候硬背出来的，半恭喜你！

之所以有个＂半＂字，是说明你记忆力不错，学医可以有基本信心。但少了另一＂半＂，也说明你还没完全理通。我当初读大学学中诊时，大概是处在这种状态。

教材这么多辨证方法，常用与实用度最高是哪个?

如果不装地回答，一般会说是脏腑辨证，因为这个确实不太难，也容易掌握，且精准度也相对高，大概能解决临床辨证的70-80%左右。

如果要装也容易，就说是自己门派掌握的，其实不一定那么大众的辨证方法，因为不是大众掌握的，以物以稀为贵的心态看，自然就显出高格调了。

脏腑辨证该怎么掌握？

说简单，也简单，无非就是定性＋定位。

如何定性定位，这里要引入一个证素概念，就这个概念已有不同的专家做过，我这里是从临床最实用的角度，以应用方便度来编排。

证素就是中医证的基本要素，主要指辨证所确定的病位和病性，可视为具体诊断单元，具一定的组合规律，某些证素间可有重叠涵盖关系。

脏腑辨证中的定位要素有：心、心神[包]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、脑。

辨病性要素可先看虚实：

虚性要素为：阴虚、阳虚、气虚、血虚、精亏；严重版是：亡阴、亡阳、气脱、血脱、精脱。

实性要素主要是从「邪气盛则实」出发，凡属邪气则计为实性要素：风、寒、暑、湿、燥、火[热]、痰、饮、水停、虫积、瘀血、食积、气闭。

而气滞、动风、动血则实可致，虚亦可致。

下来就是以上证素的排列组合了：比如脾气虚、肾精虚、肺阴虚、肝血虚、心阳虚，或瘀阻心脉，湿热蕴脾，痰湿阻肺等。

气、血、阴、阳、虚都有基本套路。

如气虚的基本表现：神疲乏力，少气懒言，面白，舌淡，脉弱。

在定性为气虚的基础上，若再加上各脏腑的定位症状，即为脏腑气虚。如：

＋心悸、精神不振为心气虚。

＋腹胀喜按，纳呆，便溏，消瘦是脾气虚运化水谷功能减退。

＋内脏下垂是脾气虚升举无力。

＋头晕眼花，久泄久痢等是脾气虚升清功能减退，甚至清气不升而反下陷。

＋各种出血是脾气虚统血功能减退。

＋胃脘隐痛，喜按，纳呆，恶心，呕吐，嗳气，呃逆是胃气虚。

如此类推：

肺气虚＝气虚基本证＋肺功能减弱症状。

肾气虚＝气虚基本证＋肾功能减弱症状。

其他阳虚、阴虚、血虚的套路读者诸君可自己归纳。

实热、实寒等也同样有套路。

可以说，证素间的相互叠加最容易做到就是脏腑辨证，而且可以无限叠加以应付复杂的合证与兼夹问题，所以他的应用率最高。

脏腑辨证之外的辨证如何看？

参考上述证素，加上各自的定位要素即成。

八纲辨证：＋表、里、半表半里定位。

六经辨证：＋太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，结合所属脏腑定位。

三焦辨证：＋上焦、中焦、下焦，结合所属脏腑来作更精确定位。

卫气营血辨证：＋卫、气、营、血分定位，结合所属脏腑来作更精准定位。

说明：《中医诊断学》教材介绍以上三个辨证方法仅属框架式介绍，更细的方法要学到《伤寒论》与《温病学》才能充分展开。

气血津液辨证实际是脏腑辨证的基础，一般只定性不定位，如果脏腑辨证掌握好了，实际已跨越了气血津液辨证。

病因病证也是以定性为主，仍在上述证素范围。

各辨证的证常可互相对译

上述有些辨证方法易学，有些有难度，这里有一个小窍门，相当大比例的证落在不同辨证方法中其证的名称虽不同，但内涵却大致一样，即名称上可互相对译，这样学习起来就方便多了。

如脏腑辨证的风寒犯肺证在八纲辨证叫表寒或表实证，在六经辨证叫太阳伤寒证，在病因辨证叫寒淫肌表证，他们其实就是同一个证。就如苏轼字子瞻，又字和仲，号铁冠道人、东坡居士。不管怎么称呼，实质就是一个人。

这就带来学习上的便利，比如你已经掌握了风寒犯肺证，学习其他辨证遇到上述情形时，注一下＝风寒犯肺证就行了。

还有一点要注意，书本往往呈现的是单一的简单证型，易学。但临床上病人并没有义务按照书本来病，所以别指望每个病人都按书本的四个字格式或套路来病。

最简单的方法就是按以上证素，定性加定位，该多少字归纳就多少字，如以下一证，大家看看有多少证素。

平素心情易郁闷，有乳癖及甲状腺结节，经前则郁闷加重，伴两胁乳房胀痛，腹胀，纳呆，便溏而粘，时反酸，心烦，失眠，易怒，行经期间小腹有冷感，喜按，经色紫暗挟血块，量少，舌边略红苔薄微黄腻，脉弦。

这里至少有：肝郁化火＋扰心＋犯脾/犯胃＋痰结＋子宫虚寒＋瘀血等证素在。

至于如何得出这一结论，请自己逐一症状进行分析。

中医妙就妙在有这样的证素就有这样的中药要素，如上例，就可选疏肝解郁、清心泻肝、健脾和胃、化痰散结、温阳暖宫、活血化瘀等药，然后据其中的主次，因果来立法组方。

证素又从何而来？

证素的定位定性名称实则统统源于《中医基础理论》的基本概念。

这样，整个中医体系内，理、诊、法、药，方就能在概念上一气贯通。

有诊断就可析理，理分明就可确立相应的治法，治法清楚，就据之而遣方用药。