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潘毅 | 如何有效地学习中医诊断学?

 新用户15049840 2021-09-10

   本  期  导  读    

证素就是中医证的基本要素,主要指辨证所确定的病位和病性,可视为具体诊断单元,具一定的组合规律,某些证素间可有重叠涵盖关系。

本篇中诊不提考试,只论如何掌握。不是不想谈,而是无法谈到位。

理由?

如果你叫一个临床经验很丰富,理论也不错的医生考中诊,辨证部分他一般会考得不费劲,但四诊部分却会考得很挠头。

为什么?

比如多项选择题,面对5个答案,临床经验越丰富者可能选下来的选项会越多,因为他不是背教材答案的,而是据临床实际而来,而某一问题的可能性临床所遇往往多于教材所限。

还有一些选项按临床未必是这样,甚至连可能性的权重都不太大,但教材却只提了他,他就成了唯一答案。填空题也有类似情况。

中诊的四诊部分内容并不能完全给人笃定感,他列出来的只是可能性,而可能性会因医者见识而有增减。

我这里不是说四诊的内容不可信,而是作为考试,其确定性其实不是那么清晣的,但问题是,考试必须按教材来答。

所以四诊部分考得好的有两类人,一是背功了得的,二是背功了得+完全理解的。不怕得罪人,可能是以前者多见。

如此,中诊实在难以教人如何去应付考试。

如果有,也只能是一句套话:理解基础上背吧!

学四诊与学辨证有何不同感觉?

大多数人的感觉是:教材前半本的四诊内容有粘滞感,散漫感而难记;后半本的辨证内容因为是综合信息反而清爽些而较易有明白感。

在四诊内容中,某症状所主病证大多是列出一种或几种可能性。由于每一诊内容与其他三诊基本是分割开来谈的,所以在整体信息不全的前提下,虽然也有些机理提示,但硬背的成分却也不少。

比如在白色主病中,㿠白主阳虚,苍白主血虚,淡白主气虚。

首先这三白就不是那么容易截然而分。尤其是淡白,与肤色本白就难说容易分开,即使能分,见到淡白就是气虚?他本该与神疲乏力,少气懒言等气虚表现同见才能说气虚的。甚至可以说,即便与气虚证候同见,面色淡白的诊断权重亦不大。

所以,中医诊断学不易自学好,因为不少细节、延伸、鉴别及诊断权重分析等是需要老师解释的,那还得要遇上有临床经验,教学思路清晰的老师才行。如果碰上一个只会照本宣科的老师,你只能自求多福了。

而辨证之证的边界线条却相对清晰,信息为四诊集合而全,易综合分辨。学教材相对容易些,但弊却弊在临床的真证多是合证或兼夹,边界线实际没那么清爽。

就四诊与辨证内容比较而言,可以这么说,四诊合参的信息越多,得出辨证的准确性就越高。

比如现在叫你到机场接一个人,不断叠加信息如下:

1、航班班次 — 如果只给这一指标去接人,肯定白去;

2、男性 — 此时已经可以排除一半的人;

3、65岁 — 再排除一半以上的人;

4、身高1米75 — 范围继续缩小;

5、属微胖界 — 范围再缩小。

6、穿蓝色西装白衬衣,打红色领带,戴金边眼镜,有学者风度 — 基本可以锁定了。

7、手中拿张广州日报 — 可完全锁定目标。

中医诊断就是这样,虽然几乎没有量化指标,但通过像上例一样不断地叠加坐标系,最后基本能锁定目标(得出辨证结果),前提是:你会设坐标,或懂得不断修正坐标。

比如患者主诉头痛,此时只能定位在头。

+头侧痛 - 少阳经头痛;

+胀痛 - 教材说是肝火上炎或肝阳上亢,因为阳气上冲而聚于头,所以有胀感;

+头痛以经前明显 - 思考:为什么经前明显?

经前是经血蓄满,将排未排,血滞胞宫,血滞则气行不畅,易郁于肝经,气郁于局部,等于局部气多了,气属阳,气多则化火沿相表里的胆经上冲,所以偏头痛。结论初步可出:这不是纯粹的肝火上炎,而是肝郁化火,前者治以清肝火为主,后者以疏肝为主,兼以清肝。

坐标从原来的肝火上炎或肝阳上亢转移到至少有80%可能是肝郁化火 -,座标修正了。

若再 + 行经经色紫暗,或挟血快,诊断就更笃定了;

若再 + 肝前两胁或乳房胀痛,烦躁易怒 ,完全锁定肝郁化火

比较完四诊与辨证的各自感觉,下来我们就可以作四诊与辨证内容的分论了。

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四诊部分

四诊内容的易学性排序:

注意:这里的易学性排序是从中医初学者的实用性角度来论的。

以下是从易到难排序:

1、舌诊:既客观也易观,其中的舌色、苔色最易,舌形、苔质也不难,舌态的常见度略低,所以相对难些。

2、闻诊:内容不多,大规律易抓。

无非是发出的病理声音如咳、喘、呃逆、嗳气等,声高有力者多属实或热,声低无力者多属虚或寒。其实以之辨虚实较确定,辨寒热则须参考兼寒或热之证。

气味浓烈的以热居多,腥淡无味的以寒居多。

特殊气味如血腥味、烂苹果味等分辩度亦高。

3、望诊:其中的望形、态较客观,不难;望色须参考兼证,望神是找大感觉。

4、问诊:其内容如果从考试角度,其实不算太难,因为一般都会给出兼证作参。

比如发热一症,一般都会有是发热、恶寒同见,还是寒热往来,或只热不寒。

再进一步,还有发热的高低,热甚的时间等作参考。

但临床时,以上兼证多不是病人自动给出的,而多半是医者问出来,或触摸或以体温计测出来的。

所以问诊实际会牵涉到一个是否会问的问题。

比如眩晕一症,一些医者一见即上川芎、天麻,这两味药在不少医生眼中就是止「眩晕」的药,走的是套路。

但真有不论其「证"就能止晕的药吗?

先看几种最常见的「眩晕」可能机制:

头晕眼花或眼黑,多为血虚,或脾虚清气不升;

眩晕而头胀痛,多为肝火上炎、肝阳上亢,或肝郁化火;

眩晕而脑空,多为肾精虚;

头晕而昏沉,非痰即湿;

晕而有旋转感,或遇风加剧者,则为头风。

我们再看天麻与川芎的功效:

天麻于眩晕之效主要是平抑肝阳与息风,李时珍虽力主其有补益作用,但现代药书多不以为然。

因此肝阳上亢与头风为其主要适应症,其余的眩晕用天麻似乎意义不大,至少它不是最佳选择。

川芎于眩晕之效当是活血、祛风及上行,因此气血虚、肾精虚、痰湿或头风眩晕者均可为其适应症;而肝火上炎或肝阳上亢则当慎用;对头风中的遇风加剧者或有效,但以天旋地转为主者,则非最佳选择。

此例证明,即便是单个症状,只要往下掏细节,一样可知其原因、部位、性质以及邪正关系而与「证」的意义相近了。

所以,问诊的关键就是是否会问,或根据原始症状能衍生出多少个问?

问诊应该怎么问?

(1)先问主症及时间:即患者目前最难受或最想解决的问题,如上文的发热、眩晕,然后是此症的持续时间,时间短者,实证居多;时间长者,虚证居多。

(2)围绕主症问细节:如上例眩晕,假如诉说眩晕而眼黑,就往血虚,或脾虚清气不升方向问,-前提是对这两个证的表现及常见兼挟比较熟。

(3)按十问歌顺序问以捡遗漏,十问歌也可用于患者主诉不清时来问。如主诉为:浑身不舒服,但又不能表达明确表达出一个主诉。

十问歌教材一般用张景岳版的,但个人认为卫生部中医司新编十问歌更适于现在:

问诊首当问一般,一般问清问有关。

一问寒热二问汗,三问头身四问便。

五问饮食六问胸,七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因,再将诊疗经过参。

个人家族当问遍,妇女经带病胎产。

小儿传染接种史,痧痘惊疳嗜食偏。

5、脉诊:这是最难把握的内容,书本的脉诊内容是基本知识,即便是基本,初学者也易有"心中了了,指下难明"之感,更不用说经常连心中了了也未做到。

一到临证,就更是各师各法,五花八门。各家脉法各有千秋也各有长短,这个领域水太深,谁也难以言尽或言全,既如此,我也只能暂且打住。所有,也不建议初学者、缺少临床机会者一开始就花太多时间进去。

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辨证部分

辨证部分由于信息全,所以较四诊部分反而易辨识是什么证,但也由于信息全,所以一个完整的证背下来却就不易,其实聪明的方法不是背,而是推,即据中医基础理论的相关概念及标目而推。

如何推?

请参看我《如何有效地学习中医基础理论-点击蓝字即链接到该文》一文中肝气郁结一证。

会推,那你的辨证肯定就学会了。

如果看着列出的证候而仅能识别出典型的某证,可说是初步找到感觉了,但理上仍未全通。

如果是把证候硬背出来的,半恭喜你!

之所以有个"半"字,是说明你记忆力不错,学医可以有基本信心。但少了另一"半",也说明你还没完全理通。我当初读大学学中诊时,大概是处在这种状态。

教材这么多辨证方法,常用与实用度最高是哪个?

如果不装地回答,一般会说是脏腑辨证,因为这个确实不太难,也容易掌握,且精准度也相对高,大概能解决临床辨证的70-80%左右。

如果要装也容易,就说是自己门派掌握的,其实不一定那么大众的辨证方法,因为不是大众掌握的,以物以稀为贵的心态看,自然就显出高格调了。

脏腑辨证该怎么掌握?

说简单,也简单,无非就是定性+定位。

如何定性定位,这里要引入一个证素概念,就这个概念已有不同的专家做过,我这里是从临床最实用的角度,以应用方便度来编排。

证素就是中医证的基本要素,主要指辨证所确定的病位和病性,可视为具体诊断单元,具一定的组合规律,某些证素间可有重叠涵盖关系。

脏腑辨证中的定位要素有:心、心神[包]、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、脑。

辨病性要素可先看虚实:

虚性要素为:阴虚、阳虚、气虚、血虚、精亏;严重版是:亡阴、亡阳、气脱、血脱、精脱。

实性要素主要是从「邪气盛则实」出发,凡属邪气则计为实性要素:风、寒、暑、湿、燥、火[热]、痰、饮、水停、虫积、瘀血、食积、气闭。

而气滞、动风、动血则实可致,虚亦可致。

下来就是以上证素的排列组合了:比如脾气虚、肾精虚、肺阴虚、肝血虚、心阳虚,或瘀阻心脉,湿热蕴脾,痰湿阻肺等。

气、血、阴、阳、虚都有基本套路。

如气虚的基本表现:神疲乏力,少气懒言,面白,舌淡,脉弱。

在定性为气虚的基础上,若再加上各脏腑的定位症状,即为脏腑气虚。如:

+心悸、精神不振为心气虚。

+腹胀喜按,纳呆,便溏,消瘦是脾气虚运化水谷功能减退。

+内脏下垂是脾气虚升举无力。

+头晕眼花,久泄久痢等是脾气虚升清功能减退,甚至清气不升而反下陷。

+各种出血是脾气虚统血功能减退。

+胃脘隐痛,喜按,纳呆,恶心,呕吐,嗳气,呃逆是胃气虚。

如此类推:

肺气虚=气虚基本证+肺功能减弱症状。

肾气虚=气虚基本证+肾功能减弱症状。

其他阳虚、阴虚、血虚的套路读者诸君可自己归纳。

实热、实寒等也同样有套路。

可以说,证素间的相互叠加最容易做到就是脏腑辨证,而且可以无限叠加以应付复杂的合证与兼夹问题,所以他的应用率最高。

脏腑辨证之外的辨证如何看?

参考上述证素,加上各自的定位要素即成。

八纲辨证:+表、里、半表半里定位。

六经辨证:+太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,结合所属脏腑定位。

三焦辨证:+上焦、中焦、下焦,结合所属脏腑来作更精确定位。

卫气营血辨证:+卫、气、营、血分定位,结合所属脏腑来作更精准定位。

说明:《中医诊断学》教材介绍以上三个辨证方法仅属框架式介绍,更细的方法要学到《伤寒论》与《温病学》才能充分展开。

气血津液辨证实际是脏腑辨证的基础,一般只定性不定位,如果脏腑辨证掌握好了,实际已跨越了气血津液辨证。

病因病证也是以定性为主,仍在上述证素范围。

各辨证的证常可互相对译

上述有些辨证方法易学,有些有难度,这里有一个小窍门,相当大比例的证落在不同辨证方法中其证的名称虽不同,但内涵却大致一样,即名称上可互相对译,这样学习起来就方便多了。

如脏腑辨证的风寒犯肺证在八纲辨证叫表寒或表实证,在六经辨证叫太阳伤寒证,在病因辨证叫寒淫肌表证,他们其实就是同一个证。就如苏轼字子瞻,又字和仲,号铁冠道人、东坡居士。不管怎么称呼,实质就是一个人。

这就带来学习上的便利,比如你已经掌握了风寒犯肺证,学习其他辨证遇到上述情形时,注一下=风寒犯肺证就行了。

还有一点要注意,书本往往呈现的是单一的简单证型,易学。但临床上病人并没有义务按照书本来病,所以别指望每个病人都按书本的四个字格式或套路来病。

最简单的方法就是按以上证素,定性加定位,该多少字归纳就多少字,如以下一证,大家看看有多少证素。

平素心情易郁闷,有乳癖及甲状腺结节,经前则郁闷加重,伴两胁乳房胀痛,腹胀,纳呆,便溏而粘,时反酸,心烦,失眠,易怒,行经期间小腹有冷感,喜按,经色紫暗挟血块,量少,舌边略红苔薄微黄腻,脉弦。

这里至少有:肝郁化火+扰心+犯脾/犯胃+痰结+子宫虚寒+瘀血等证素在。

至于如何得出这一结论,请自己逐一症状进行分析。

中医妙就妙在有这样的证素就有这样的中药要素,如上例,就可选疏肝解郁、清心泻肝、健脾和胃、化痰散结、温阳暖宫、活血化瘀等药,然后据其中的主次,因果来立法组方。

证素又从何而来?

证素的定位定性名称实则统统源于《中医基础理论》的基本概念。

这样,整个中医体系内,理、诊、法、药,方就能在概念上一气贯通。

有诊断就可析理,理分明就可确立相应的治法,治法清楚,就据之而遣方用药。

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