门静脉癌栓并不罕见 ,传统影像学工具如增强CT、MRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题,除超声内镜能贴近门静脉(portal vein,PV)获得清晰影像外,还因为门静脉及其属支是EUS操作中最重要的坐标之一,故希望借助门静脉癌栓病例,系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查。 (一)胰腺癌合并门静脉癌栓 EUS是判断胰腺癌与门脉关系最好的临床工具之一,如门静脉受侵犯,可呈现血管边缘粗糙、边界消失或门脉癌栓形成等现象,下面介绍三个典型病例(请注意探头所处的位置)。 病例一:老年女性,68岁,反复左上腹痛两年余,加重一天。既往有高血压病史,有胆囊切除术史。肿瘤指标CEA13.6ng/mL,CT提示胰体占位,考虑胰腺癌,伴门静脉癌栓形成。探头至于十二指肠球部小弯侧,贴近十二指肠壁,可见门静脉腔内团块状等回声病变,多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。探查过程中同时能看到远处的肠系膜上静脉,胰头部主胰管及肿块(图1A、B及视频 1) 图1 视频1 图2 视频 2 图 3 从上述病例可以看到,EUS能清晰显示门静脉及其内部栓子,但就初学者而言,对在什么部分,如何快速找到门静脉主干是操作难点之一,下面系统地介绍linear EUS对门静脉系的探查的策略。 (二)门静脉系的探查(linear 超声内镜) 图4:PV--门静脉(PV--portal vein),SV--脾静脉(splenic vein), SMV--肠系膜上静脉(superior mensenteric vein ) 首先介绍如何跟随脾静脉来发现门静脉,通常当Linear EUS过贲门后右旋180度,探头向下并面向背侧(图 5A),此时胰腺后方可见两个类圆形结构(脾动、静脉的横断面)(图 5B),脾静脉位于脾动脉下方、接着逆时针旋转镜身跟随脾静脉可找到门静脉主干(视频 4)。 图5:SV--脾静脉(splenic vein), SA--脾静脉(splenic artery) 其次介绍肠系膜上静脉(SMV)的跟随探查,SMV位置低,连续探查从十二指肠降部开始,镜身取直后Linear EUS面向胰头和钩突,故SMV呈长轴改变(图 6 A和B),回退镜身紧跟SMV可至门静脉主干(视频 5)。
图6:SMV--肠系膜上静脉(superior mensenteric vein ) 无论是跟随脾静脉还是肠系膜上静脉,都是顺着血流方向探查门静脉主干(顺流而下法),反之,从门静脉的肝内分支逆血流方向也可找到门脉主干(逆流而上法),进入胃腔将探头贴近前壁,通常探及肝左叶,肝内门静脉分支呈横断面,血管壁回声高,在多普勒的帮助下很容易确认,跟随其中一个分支(通常是S2和S3段,图 7 A和B),顺时针旋镜逐步跟随门静脉左支并至门静脉主干(视频 6)。 图7:PV--门静脉(portal vein)肝内分支(S2和S3) 图8:门静脉球部探查(PV:门静脉,SV:脾静脉 SMV:肠系膜上静脉 CBD:胆总管) 系统了解linear EUS探查门静脉系的策略后,我们不难理解,借助EUS可以近距离穿刺门静脉及其属支,这给EUS下的门静脉介入提供了巨大的空间。事实上,多年来这一领域的探索一直没有停歇(图9)。
图9 EUS介导下门静脉介入研究 摘自 ASGE TECHNOLOGY COMMITTEE,EUS-guided portal vein intervention 2017 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY (三)EUS下门静脉介入进展 1:门静脉栓子的EUS-FNA 门静脉血栓和癌栓都不罕见,但二者预后天壤之别,癌栓有无也是肝移植能否进行的关键参数,但传统影像工具(CT、MRI及EUS)对鉴别二者均难言精确, 穿刺活检是获得病理的唯一手段,但由于门脉解剖位置,经体表穿刺操作困难且风险巨大,临床多不采用。随着EUS的出现,使近距离穿刺门静脉成为可能,早在2004年,Lai R就报道了EUS-FNA确诊门静脉癌栓,后续多个系列报道均证实门静脉栓子EUS-FNA的安全性和有效性,我们中心完成6例门静脉栓子的穿刺,均无出血等并发症(图10)。 图10 门静脉癌栓穿刺 2:EUS介导下门脉压力测定 早在十年前,Samuel A等就在动物模型(猪)上成功进行了门静脉造影和测压,所有动物没有发生出血、穿孔和肝损等并发症(图 11)。近期国内鼓楼医院团队也在GIE上报道该技术在临床上的应用,证实EUS介导下的门静脉压力梯度测定安全有效。 图 11 超声内镜介导下门静脉穿刺造影和测压(白箭头为导丝,黑箭头为门脉) 摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008 Volume 67(2)338-342 3:EUS介导下的门体分流 此外、下腔静脉和门静脉通常会显示在同一EUS平面上,这意味着EUS介导下的门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt )完全可行,近期国外学者在猪模型上进行尝试,结果所有操作成功,动物长期生存且未出现并发症(图 10)。也许不久将来,随着技术进步和器械完善,EIPS会和今天的TIPS一样成为治疗门脉高压的有效临床手段。 图 12 EUS介导下的肝内门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt ) A和B:支架释放;C:扩张D:多普勒显示支架内血流 摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017 Volume 85(1)243-348 参考文献 1.Lai R, Stephens V, Bardales R. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma by EUS-FNA of a portal vein thrombus. Gastrointest Endosc 2004;59:574-7. 2.Michael H, Lenza C, Gupta M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of a portal vein thrombus to aid in the diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Hepatol 2011;7:124-9. 3.Storch I, Gomez C, Contreras F, et al. Hepatocellular carcinoma (HCC) with portal vein invasion, masquerading as pancreatic mass,diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA). Dig Dis Sci 2007;52:789-91. 4. Yusuf Kayar KAT, Birol Baysal, Nurcan Unver, et al. EUS-guided FNA of a portal vein thrombus in hepatocellular carcinoma. Pan Afr Med J 2015;21:86 5.Wei Zhang , Chunyan Peng , Song Zhang. EUS-guided portal pressure gradient measurement in patients with acute or subacute portal hypertension Gastrointest Endosc. 2021 Mar;93(3):565-572. 作者:吴伟 程桂莲 徐丽明 胡端敏 |
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