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经典超声内镜病例----门静脉栓子

 sun9612345 2021-09-12

门静脉癌栓并不罕见 ,传统影像学工具如增强CTMRI和腹部B超诊断率很高。本期之所以选择这一主题,除超声内镜能贴近门静脉portal veinPV获得清晰影像外,还因为门静脉及其属支EUS操作中最重要的坐标之一,希望借助门静脉癌栓病例,系统地介绍linear EUS对门静脉的探查

(一)胰腺癌合并门静脉癌栓

EUS是判断胰腺癌与门脉关系最好的临床工具之一,如门静脉受侵犯,可呈现血管边缘粗糙、边界消失或门脉癌栓形成等现象,下面介绍三个典型病例请注意探头所处的位置

病例一:老年女性68岁,反复左上腹痛两年余,加重一天。既往有高血压病史,有胆囊切除术史。肿瘤指标CEA13.6ng/mLCT提示胰体占位,考虑胰腺癌,伴门静脉癌栓形成。探头至于十二指肠球部小弯侧,贴近十二指肠壁,可见门静脉腔内团块状等回声病变,多普勒超声显示环栓子分布的血流信号。探查过程中同时能看到远处的肠系膜上静脉,胰头部主胰管及肿块(图1AB及视频 1

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视频1

病例二:老年男性65岁,腹痛入院,CT提示胰体部低密度占位,伴远侧胰管扩张。超声内镜于胃体后壁探查,胰体部见低回声病灶,边界不清,其下方门静脉腔内见中低回声癌栓形成,探查完毕,通过穿刺活检,最终明确诊断为胰腺癌(图2AB 及视频2)。

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视频 2

病例三:老年男性,发现胰体占位,CTMRI考虑胰腺癌伴肝脏多发转移,探头至于十二指肠球部小弯侧,贴近十二指肠壁,可见门静脉腔内团块状等回声病变,多普勒超声显示环栓子分布的血流信号(见图3 AB及视频3

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从上述病例可以看到,EUS能清晰显示门静脉及其内部栓子,但就初学者而言,对在什么部分,如何快速找到门静脉主干是操作难点之一,下面系统地介绍linear EUS对门静脉的探查的策略

(二)门静脉系的探查(linear 超声内镜)       

门静脉各级众多,但最主要的是脾静脉splenic vein和肠系膜上静脉superior mensenteric vein SMV)(4。跟随两者之一顺着血流方向连续探查必可至门静脉主干(顺流而法)

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4PV--门静脉(PV--portal vein),SV--脾静脉splenic vein, SMV--肠系膜上静脉superior mensenteric vein

首先介绍如何跟随脾静脉来发现门静脉,通常当Linear EUS过贲门后右旋180度,探头向下面向背侧(图 5A此时胰腺后方可见两个类圆形结构(脾动、静脉的横断面)(图 5B脾静脉位于脾动脉下方、接着逆时针旋转镜跟随脾静脉可找到门静脉主干视频 4 

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5SV--脾静脉splenic vein, SA--脾静脉splenic artery

        其次介绍肠系膜上静脉SMV的跟随探查,SMV位置低,连续探查从十二指肠降部开始,镜身取直后Linear EUS面向胰头和钩突,故SMV呈长轴改变 6 AB退镜身紧跟SMV可至门静脉主干视频 5

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6SMV--肠系膜上静脉superior mensenteric vein

         无论是跟随脾静脉还是肠系膜上静脉,都顺着血流方向探查门静脉主干(顺流而下法,反之,静脉的肝内分支逆血流方向也可找到门脉主干(逆流而上法,进入胃腔将探头贴近前壁,通常探及肝左叶,肝内门静脉分支呈横面,血管壁回声高,在多普勒的帮助下很容易确认,跟随其中一个分支(通常是S2S3段,图 7 AB,顺时针旋逐步跟随门静脉左支并至门静脉主干视频 6

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7PV--门静脉(portal vein)肝内分支(S2S3    

上述内容分别描述从门静脉上下游来跟随探寻策略,其实消化道中最主干的是十二指肠球部,当探头进入球部后稍微可见门静脉主干紧贴观察法,该区域探查门静脉图像最为清晰8 视频 7 

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8:门静脉球部探查(PV:门静脉,SV:脾静脉 SMV:肠系膜上静脉 CBD:胆总管)

系统了解linear EUS探查门静脉系的策略后,我们不难理解,借助EUS可以近距离穿刺门静脉及其属支,这给EUS下的门静脉介入提供了巨大的空间。事实上,多年来这一领域的探索一直没有停歇(图9)。

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9  EUS介导下门静脉介入研究

摘自 ASGE TECHNOLOGY COMMITTEEEUS-guided portal vein intervention

 2017 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY

 (三)EUS下门静脉介入进展

1:门静脉栓子的EUS-FNA

门静脉血栓和癌栓都不罕见,但二者预后天壤之别,癌栓有无也是肝移植能否进行的关键参数,但传统影像工具(CTMRIEUS)对鉴别二者均难言精确, 穿刺活检是获得病理的唯一手段,但由于门脉解剖位置,经体表穿刺操作困难且风险巨大,临床多不采用。随着EUS的出现,使近距离穿刺门静脉成为可能,早在2004年,Lai R就报道了EUS-FNA确诊门静脉癌栓,后续多个系列报道均证实门静脉栓子EUS-FNA的安全性和有效性,我们中心完成6例门静脉栓子的穿刺,均无出血等并发症(图10)。

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10 门静脉癌栓穿刺

2EUS介导下门脉压力测定

早在十年前,Samuel A等就在动物模型(猪)上成功进行了门静脉造影和测压,所有动物没有发生出血、穿孔和肝损等并发症(图 11)。近期国内鼓楼医院团队也在GIE上报道该技术在临床上的应用,证实EUS介导下的门静脉压力梯度测定安全有效。

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11 超声内镜介导下门静脉穿刺造影和测压(白箭头为导丝,黑箭头为门脉)

摘自Samuel A et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2008

Volume 67(2)338-342

3EUS介导下的门体分流

此外、下腔静脉和门静脉通常会显示在同一EUS平面上,这意味着EUS介导下的门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt )完全可行,近期国外学者在猪模型上进行尝试,结果所有操作成功,动物长期生存且未出现并发症(图 10)。也许不久将来,随着技术进步和器械完善,EIPS会和今天的TIPS一样成为治疗门脉高压的有效临床手段。

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12  EUS介导下的肝内门体分流(EIPS , EUS-guided intrahepatic portosystemic shunt )

A和B:支架释放;C:扩张D:多普勒显示支架内血流

摘自Allison R et al .GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY : 2017

Volume 85(1)243-348

参考文献

1.Lai R, Stephens V, Bardales R. Diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma by EUS-FNA of a portal vein thrombus. Gastrointest Endosc 2004;59:574-7.

2.Michael H, Lenza C, Gupta M, et al. Endoscopic ultrasound-guided fineneedle aspiration of a portal vein thrombus to aid in the diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma. Gastroenterol Hepatol 2011;7:124-9.

3.Storch I, Gomez C, Contreras F, et al. Hepatocellular carcinoma (HCC) with portal vein invasion, masquerading as pancreatic mass,diagnosed by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration (EUS-FNA). Dig Dis Sci 2007;52:789-91.

4. Yusuf Kayar KAT, Birol Baysal, Nurcan Unver, et al. EUS-guided FNA of a portal vein thrombus in hepatocellular carcinoma. Pan Afr Med J 2015;21:86

5.Wei Zhang , Chunyan Peng , Song Zhang. EUS-guided portal pressure gradient measurement in patients with acute or subacute portal hypertension Gastrointest Endosc. 2021 Mar;93(3):565-572.

作者:吴伟 程桂莲 徐丽明 胡端敏

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