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姜某,男,60岁。1974年4月10日初诊。 头目眩晕,头痛耳聋,暴躁易怒,面色潮红,口苦,心烦不得眠,左侧手足麻木欠灵,言语尚清。舌红,苔薄黄,脉弦数。血压230/100mmHg。 辨证:肝火偏盛,火动阳亢。 治法:清泻肝火,潜阳息风。 方药:天麻钩藤饮合栀子豉汤加减。 天麻10g,钩藤12g,黄芩10g,栀子10g,豆豉10g,菊花12g,杜仲12g,桑寄生12g,牛膝15g,生白芍15g,生龙骨30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),甘草6g。水煎服。 4月14日:药后诸症如前,舌红,白薄苔,脉弦,血压30/13.3kPa。上方加夏枯草12g,槐米12g,水煎服。 5月9日:服药十余剂,诸症大减,血压稳定,舌红苔薄,脉弦,血压225/90mmHg。仍宗原意,上方加珍珠母30g继服。 5月14日:诸症悉除,血压稳定。舌红,苔薄白,脉弦 缓。予以托盘根、草决明煎汤代茶,嘱其常服以巩固疗效。 按语:中医无高血压之病名,然该病主症为头目眩晕而痛,与中医“眩晕”一证相似。目花为眩,头旋为晕。肝开窍于目,肝足厥阴之脉,“连目系,上出额,与督脉会于颠”。 肝为风木之脏,体阴而用阳。风为肝之本气,风性动摇,动则眩晕,故眩晕、头痛多与肝有关,而《内经》有“诸风掉眩,皆属于肝”之说。故平肝潜阳为治高血压病重要法则,而天麻钩藤饮为泻火潜阳代表方剂。本案属阳亢为主型者,方中天、钩藤潜阳息风,任为主药;辅以黄芩、栀子泻火存阴,乃苦坚肾之义也;佐以杜仲、桑寄生、牛膝滋养肝肾。《伤寒论》有虚烦不得眠用栀子豉汤之条。栀子苦寒,清透郁热,解郁除烦,又可导热下行;豆豉气味俱轻,清泄热邪,和胃降气,二药相伍,降中有宣,宣中有降,清宣胸膈郁热,而心烦不得眠得解,暴躁易怒得息。诸药合用则肝火得泻,肝阳以潜,而眩晕、头痛、心烦悉除。 天麻钩藤饮案例方药组成 石决明15克,钩藤10克,怀牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、泽泻、丹皮各0克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。 功用主治 平肝息风,清热活血,补益肝肾,平肝潜阳。主治头晕脑涨,情绪急躁,高血压。 方先生临证心得 曾治疗一48岁女性,患头昏重沉闷,颈僵硬不适,双手麻木,纳可,苔薄腻,脉细涩。治以熄风化痰祛瘀为主处方如上,10剂。 二诊,头晕不显,腰酸乏力,上方加黄精、制首乌各12克继服一个半月后恢复正常工作。 又治患者杨某,男,35岁,2005年1月13日初诊。患者既往身体健康,情绪急躁。一个月来因劳累出现头晕脑涨,到医院就诊,确诊为“高血压”。予服开博通半片,日2次。疗效不佳。现头晕项强,心烦口干,眠差易醒,纳可,二便调。BP:140/105毫米汞柱。舌红苔白,脉平缓。肝为风木之脏,体阴而用阳,主升主动。肝阳上亢,清窍受扰,故发头晕项强。肝阳上亢,扰乱心神,则心烦口干,眠差易醒。辨证属肝阳上亢,治以平肝潜阳。方拟天麻钩藤饮化裁。处方:石决明15克,钩藤10克,怀牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、泽泻、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花10克。7剂,水煎服,每日1剂。 二诊:药后头晕减轻,自觉心悸,腰痛,二便调。BP:110/75毫米汞柱。前方有效,效不更方。继服前方加桑叶10克,14剂,水煎服,每日1剂。 三诊:药后头晕减轻,时有头痛。已停用开博通。BP:105/70毫米汞柱。舌红苔白,脉弦平。处方:怀牛膝、天麻各6克,生杜仲10克,夜交藤12克,石斛、茯苓、泽泻、丹皮各10克,玉竹12克,薄荷5克,白菊花、桑叶各10克,炒谷芽15克,焦神曲6克。14剂,水煎服,每日1剂。 实践经验 中医证治的眩是目眩,即眼花;晕是头晕。两者常同时并见,统称为眩晕,是临床常见的病证之一。轻者闭目即止,重者如坐车船,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、昏仆等症眩晕最早见于《内经》,称为“眩冒”。其发病机理归纳起来主要是“风”“火”“痰”“虚”4个方面。《证治汇补》云:“诸风掉眩,皆属肝木。以肝上连目系而应于风,故眩为肝风。然亦有因火,因痰,因虚,因暑,因湿者”血压高常见此证。朱丹溪说:“眩运乃中风之渐。”所以对血压高眩晕的及时治疗,能对降低中风的发病率,有很积极的作用。方氏治疗血压高眩晕着重从肝论治,包括和肝、清肝、平肝、柔肝、滋补肝肾等诸法的灵活运用。常用天麻钩藤饮。 案用评述 天麻钩藤饮是平息内风的方剂,载于胡光慈《杂病证治新义》一书。本方由天麻、栀子、黄芩、桑寄生、杜仲、益母草、夜交藤、茯神各9克,钩藤(后下)、川牛膝各12克组成,具有平肝息风、清热泻火、益肾活血的功用,主要治疗因肝阳偏亢、肝风上扰所引起的头痛眩晕、失眠多梦、耳鸣失聪、烦热口苦、脉弦舌红等症状。在本方的证治中,涉及中医所说“肝”的3个病理概念,为帮助理解本方的治疗作用,有必要作简单介绍。首先是“肝火”。中医认为,就肝脏的生理而言,是以血为体,以气为用,血属阴,气属阳,因此称为“体阴用阳”。用,就是功用、作用、机能。机能亢进就会出现热象。一般而言,热还是比较平静稳定的,如果热的积累太过而表现为动扰冲逆的,便称之为“火”。所以说“热静火动”。而肝火便是指肝脏能亢进,出现热象并有冲逆之势的病理状态。引起肝火的原因,有的是由于生活方面的诸多因素,如嗜食辛辣上火之物等;有的则是由于肝气的转化所致(往往与精神因素有关),即所谓“气有余便是火”。又因火的特性是向上的,所谓“火性炎上”,故而肝火上炎时就会出现头涨痛、面潮红、耳鸣、口苦等症状。肝火多表现为实证,但病程日久也会伤阴。肝阳的实质就是肝气。从生理角度而言,气是机能、动力,阳则是气的表现;从病理方面而言,阳的作用出现浮动时,便称为肝阳上亢,此时肝阳便属于病理现象。引起肝阳上亢的原因,一是由于肝热上升,一是由于阴血虚而阳不能潜降。前者属实,后者属虚。但是肝热引起的肝阳可兼阴(血)虚,阴虚引起的肝阳亦可兼见内热,两者往往不能绝对分开。肝阳所见的症状,主要是头晕微痛、目眩畏光、喜静恶烦、恶心口干等。 肝风也是肝脏的一种病理状态,又是一个病名。中医称肝是“风木之脏”,血虚则生燥生风,故称肝风,亦称“内风”。习惯上又认为肝风由肝阳所化,所谓“肝阳化风”但两者亦有区别。肝阳是血虚内热而阳浮,多数是虚实兼夹的症候,而肝风则主要表现为虚证,乃是由于阴血虚甚,不能濡养肢体空窍所引起。因此,肝风的主要症状是眩晕欲仆、耳鸣、肢麻、抽搐等,亦常有呕恶、心悸的症状。大体来说,肝火证要用泻肝泄热的治法方药;肝阳证者需用平肝潜阳的治法方药;肝风证则用镇肝息风的治法方药。 天麻钩藤饮所用的是因肝经火热引起肝阳偏亢,进而肝风上扰的症候,重点在火热上升,肝阳偏盛。故方中用天麻、钩藤平肝息风,生石决明平肝潜阳,以上3味是本方主药。又以栀子黄芩清热泻火,使肝经之热不致上扰;寄生、杜仲滋补肝肾,可使肝阳得以潜藏,不再浮越;夜交藤、朱茯神安神定志,以解失眠多梦之症;牛膝引药下行,与寄生、杜仲配伍可以加强补肝肾、强筋骨的作用。益母草的主要作用是活血利水,入心、肝二经,其与牛膝配伍既可引血下行,又可使火热之邪从尿道而出。故《本章汇言》说它能治“血贯瞳仁,及头风眼痛”。益母草之种子名蔚子,作用与益母草近似,但兼能明目益精,行中有补,常用于肝热引起的目赤肿痛、头痛眩晕、心烦等症,故临床亦可用茺蔚子代替益母草。方先生临床降压药常用生杜仲、桑寄生、石斛。并在方中加入安神药,如炒枣仁、夜交藤等。治高血压,睡眠可以改善,血压即可逐渐平稳。 |
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