来论 | 进入脑底前中央空间的手术入路-三博脑科吴斌

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脑底中央空间

作者：吴斌（访谈链接）

第1期：脑底中央空间之概述（已发布）

第2期：进入脑底前中央空间的手术入路（本期）

第3期：进入脑底后中央空间的手术入路（待发布）

四，进入脑底中央空间的手术入路及选取原则

脑底中央空间深藏于大脑底部之中心区，其与周边区域之勾连关系复杂，多涉致命结构，尤以脑底前中央空间为最。由于与脑底周边之联络通路既狭且长，加之进出“隘口”又有神经血管遮蔽，故使手术在利用自然裂隙到达并显露时，会产生颇多的困难。

“隘口”者，实可视其为脑底中央空间与脑底周边间隙之界限。以脑底前中央空间为例，其“隘口”从中线向两侧大致计由双侧A2、前交通动脉、视交叉、视神经、视束、A1、颈内动脉、后交通动脉和动眼神经等诸多重要结构。那么，如何解析各个通过自然的前纵裂、额底及侧裂裂隙，越过这些被掩盖的“隘口”以抵达脑底前中央空间的手术通道，并比较这些手术入路所具有的优势以确定遴选原则，是此节讨论的重点。

同时，也包括进入脑底后中央空间的手术入路。针对同一区域的手术，经常存在几条“可用的”入路，当此，应如何评判取舍呢？

首先，我非常反对那种流行已久的已被广泛认可的“选择你熟悉的入路”的论调。从长期几十年的临床实践中，我认为同一区域之颅脑手术入路的选择不能简单概以“用你熟悉的”这种模糊的似是而非的说法作为准则。因为之前，你所熟悉的手术入路在此处可能不一定是最佳的选择。所以我意，如果同一区域之存在多条不同手术入路，实际选取时不应被“选择你熟悉的入路”这一失当简单的逻辑左右定夺，而应当深究其内之“固有”的基本考察原则，以求最佳。

那么次之，遴选入路的逻辑何在？我发现，合适合理的手术入路之选取原则，实际就取决于这两点：手术路径的长短（远近）和所得到的手术轴向。当两者统一在一起，即短的手术路径加良好的手术视角（轴向）即成最佳最为理想的手术入路，但实际上，两个条件常常难以同时得到满足。而当两者不可兼得必取其一时，应舍路径而取轴向。因为，众所周知的是，手术轴向决定了术中能否在直视下观察到术野之各个角落，故术中直视与否直接关乎到手术的质量，是手术成功的关键。所以，手术之轴向当然就成为了评判权衡进入同一区域之各个手术入路取舍的第一要素，某种情况下可能也是唯一的要素。而考察手术路径之长短仅居其次，至于在路径中所会遇之各解剖结构则更次之。

与脑底中央空间相比，托附于颅底和小脑幕之上的脑底周边则更“广阔”，两者间仅有窄隙的蛛网膜下腔相隔。另外，脑底周围边缘存有多条脑叶引流静脉形成的自然隔断。这些表面“平凡”之结构，为微创计，当最大限度的予以保护。由此，它们成为了进入脑底中央空间前最先遇到的束缚。因此，在选取进入脑底中央空间手术主轴时，这些限制亦应考虑之。还有，在定义区分规范上述手术入路时，它们亦是重要的参考因素。

由后向前，脑底外周边缘之较恒定的引流静脉计有：枕静脉、Labbe's静脉、侧裂浅静脉和额极静脉等。因此，就可大致对进入脑底中央空间的各个手术入路之入口进行区分，进而对手术入路做出定义规范：Poppen入路由中线（窦汇）至枕静脉内侧间隙进入；枕颞入路由枕静脉外侧至Labbe's静脉后（横乙角后）间隙进入；颞枕入路由Labbe's静脉前（横乙角前）进入；额底纵裂入路由额极静脉前（下）进入；前纵裂入路由额极静脉后（上）进入等。

因此，在枕静脉之内外侧划定了Poppen入路和枕颞入路；在Labbe's静脉之前后区分出颞枕入路与枕颞入路；在额极静脉之前后（上下）划分出额底纵裂入路与前纵裂入路。至于翼点入路、额外侧入路和额下入路的定义，就分别视其与蝶骨嵴关系而定了。

顺便提一下，与脑底中央空间关系较为密切的诸条深静脉。脑底前中央空间：大脑前静脉、前交通静脉和终板旁静脉；脑底后中央空间：三室后深静脉系统；脑底中央空间之两侧联络通道：基底静脉、脑室下静脉；脑底中央空间之中间通道（第三脑室）：大脑内静脉。

基于上述【脑底中央空间】，以下分别对进入脑底前、后中央空间之各个手术入路一并做出大致的比较与探讨。

【1】进入脑底前中央空间的手术入路

脑底前中央空间大部位于鞍上，即额底水平以上，可通过额极周边之侧裂、额底及前额纵裂等自然裂隙（通路）进至脑底前中央空间。由此形成了a，前额纵裂面由上至下；b，额极底面从外（侧裂）至内（纵裂）；c，额部外侧（侧裂）三组轴向之手术入路集群，这些进入角度不同的手术入路视轴最终均聚焦于脑底前中央空间中。

形象的说，如将所有进入脑底前中央空间手术入路之主轴线制作成图，即可得到具象化的两把同时打开互呈90°展现的“扇面”。前述a项即为竖立扇面，b、c两项则构成了水平扇面。当然，这两把折扇的“扇轴”（手术标的）必相会重合在脑底前中央空间里。

另外，无分种族、年龄和性别，人类头颅外观正常的自然形态均是前后径大于左右径，这是勿需解剖测量来验证的常识。因此，从侧方（水平扇面）进入脑底前中央空间的手术路径必然短于由中线纵裂（竖立扇面）进入之手术路径，这是侧方入路固有的优势。

但是，由于脑底前中央空间位置深在和“隘口”结构的遮蔽，侧方入路时会产生一些不可克服逾越的手术盲区或“翼点死角”，这些手术死角不可能通过手术技巧的提高和手术经验的积累而完全消除。例如，鞍内、术侧视神经与视束内侧、两侧之下丘脑核心区和三脑室穹顶部等，这些术中无法直视的翼点死角当然成为了侧方手术轴向的固有劣势。

而由中线纵裂进入的入路虽然路径较长，使脑底前中央空间更显深狭，但其居中的视轴可无盲区全方位的观察脑底前中央空间，消除了翼点死角，尤以能直视双侧下丘脑核心区为要。这样即可在术中最大限度的主动保护下丘脑，彻底清除各翼点死角的肿瘤组织，从而提高手术质量。

所以再次强调，合适的手术策略是，当手术路径与手术轴向不能统一时，应舍路径而取轴向，此时就不要“选择你熟悉的入路”了。路径所产生的手术困难可以通过提高技巧积累经验而克服，而轴向的劣势是固有的无法消除的。这就是我早已将额底纵裂入路做为进入脑底前中央空间主流手术入路的根本原因。下面从侧裂至纵裂逐一简述抵达脑底前中央空间的各主要手术入路。

﹝由外向内经侧裂及额底间隙进入﹞

A，翼点入路：

我意，全称“额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路”似更为贴切。它位于所有进入脑底前中央空间手术入路的最外侧，乃典型之侧方入路。其优点：到达脑底前中央空间的路经最短，进入更快，可更好的观察位于视交叉下方之垂体柄。缺点是：开颅相对复杂要求较高，对颅骨颞肌损伤大出血多且费时；很多时候需经视神经-颈内动脉间隙进入，易对视神经或颈内动脉造成损伤；最大短板是在脑底前中央空间内存有难以克服的“翼点死角”，见前述。

对脑底前中央空间之肿瘤如颅咽管瘤根治术时，因不可消除的“翼点死角”，所失（下丘脑损伤与肿瘤残留）远远大于所得（路径短）。少数情况下，若肿瘤体积较小并仅局限在垂体柄-三脑室底部区域时，因从侧下方的轴向能更好的直视位于视交叉下的垂体柄，其入路优势就较为突出，当可作为优选入路。这再次说明，手术的关键是直视而不是其他。

B，额眶颧入路

实际上是扩大的翼点入路，其将颧突与眶外侧壁取下，使骨窗前下更低，术轴更低从而向上看的更高，可更加充分的直视脚间池和基底动脉顶端。但仍不能克服翼点死角。

C，额外侧入路（眶上外侧入路）

骨窗主要暴露眉弓（眶）外侧-蝶骨嵴，但只是紧邻而无须咬除蝶骨嵴。它是对翼点入路的简化改良，可以替代大部分翼点入路的功用。虽然，随着手术轴向逐渐向内偏向中线，其抵达鞍区的路经相比翼点入路也有所增长。但更趋内侧的手术轴向部分改善了对翼点死角的观察。如此，大为简化的开颅，得到改善的手术视角和损失微小的手术路径，得远大于失。所以，近二十年来在一些大的神外中心风靡替代翼点入路并不奇怪。可虽部分缩小了翼点死角，然仍不能根本消除之。

D，额下（底）入路

是极为常用额部经典入路。因比额外侧入路更靠近中线，不利的是，手术路径也更加延长；有利的是，其手术轴向更加靠内，翼点死角也更加缩小，然亦仍未完全消除。

以上可纳入水平扇面内的诸多手术入路，用路径和轴向这两个手术要素进行考察，发现它们并不是相互孤立的，有意思的是，它们之间表现出非常明晰连贯的联系，且具有强烈的内在逻辑性。这种“隐密在”手术入路间逻辑性，在单独考察某一入路时，常常就事论事，很难彰显非常隐蔽。只有将区域内所有相关的手术入路放在一起进行总体比较审视时，方能明白并深刻理解各手术主轴之于不同手术所蕴含的意义。精髓所在，由外侧渐渐转向中线，损失的是路径，而收获的是宝贵的手术轴向。

﹝由上向下经额部纵裂进入﹞

A，胼胝体-穹窿间入路

经由额部纵裂，分开胼胝体及穹隆联合进入三室前下部，可接近鞍上，鞍内是其绝对手术盲区。因其进入三室的过程并不“微创”且存有手术盲区，故少用于脑底前中央空间手术。

B，前胼胝体入路

   与胼胝体-穹窿间入路相似，但更靠前方，少用。

C，前纵裂入路

前纵裂是相对于前额（俗称'脑门’）而言的纵裂部分。其额部骨窗前缘并不特别要求低至眉弓处，而仅要求在眉弓上方1cm左右即可（可是为了避开额窦吧）。若如此，当脑底前中央空间的肿瘤向上顶至三室内深或达三室穹顶时，即须切开胼胝体膝部方可进入三室内。虽在手术轴向和所经之通道上与额底纵裂入路非常相似，但内涵理念却存在较大的差异，完全是不同的两种手术入路，两者不能混为一谈。

D，额底纵裂入路

额底纵裂其亦可更通俗的称为“额极底部之前纵裂”，它仅是前纵裂的额底部分，占比很小。此入路特别强调了骨窗前下缘不光要低至眉弓水平，还要向前下扩展至（或接近）鼻根部。如此一来，它就获得了由下至上，“绕过”胼胝体膝部，直抵三室穹顶的手术轴向。由于其居于前纵裂之最底处（额极底部），路径是进入脑底前中央空间诸多入路中最为深长的，加之，额底纵裂区域非常狭窄且双侧额底纵裂面间紧密相合少有间隙，故进入困难。但因轴向居中，这样就有了非常充分的上下左右视轴，能对深在相对宽绰的脑底前中央空间及广义脑底前中央空间之进行全域无盲区的直视观察，从而彻底消除了翼点死角。由于，获得了“完美的”手术主轴，所以得远远大于失(路径)。

E，额底纵裂经鸡冠膜锁孔入路

手术理念与额底纵裂入路完全一致，是其精准微创化的改良。一是，若肿瘤极度向两侧发展，以致超出小脑幕缘达到颞极（小脑幕缘或切迹可做为脑底前中央空间的外侧边界）或达中脑侧方时，当此，为求拓展指向两侧的手术轴向，而须磨除鸡冠。二是，基于微创理念，少暴露即是少损伤和最大限度的保护额极静脉（额前静脉）的目的，术中硬膜切口仅仅在额极底部额极静脉前做一1.5x1cm大小的开口。由于额底纵裂（膜锁孔）入路之手术轴向具备巨大的比较优势，所以现在，这一入路已然成为了切除以颅咽管瘤为代表的脑底前中央空间区域肿瘤的主流手术入路了。

为了践行微创理念，勿以善小而不为，术中应尽可能的保留一切自然的生理结构，而不须不要判断其有无重要功能。包括保护额极静脉，严禁结扎切断前交通动脉，避免切开视交叉和胼胝体膝部，等等。有意识的保护好上述非致命结构，表达的是一种手术理念和手术应有的境界。 

本期专家简介

吴斌，首都医科大学北京三博脑科医院常务副院长,首都医科大学附属北京三博脑科医院七病区主任，主任医师，副教授，硕士生导师。中国农工民主党北京市委医药委员会委员。1979-1984年在北京第二医学院(现首都医科大学)学习。毕业后，即在北京天坛神经外科工作(计二十年)，从2004年起，调至北京三博脑科医院神经外科工作，迄今已工作三十余年。至今，已完成万余例各类中枢神经系统疾病的手术。在临床治疗方面，经过三十年的艰苦历练，吴斌对于颅底肿瘤 、脑干肿瘤、脑室内肿瘤、各类复杂鞍区-下丘脑肿瘤、颅内复杂动脉瘤、脑血管疾病、各种儿童先天性神经系统疾病，脑积水、婴幼儿各种复杂难治的巨大颅内肿瘤、经鼻蝶切除垂体瘤、面神经抽搐、三叉神经痛和各型脊髓肿瘤甚至颅内感染等神经外科各个领域均有极深涉猎，积累了大量丰富与独到的经验，手术技术亦已炉火纯青。特别是在颅咽管瘤手术方面，是全国首先倡导“额底纵裂入路”的专家之一，形成并提出了下丘脑保护的独特理念，手术的全切率和治愈率均居于领先水平。