【原】参加“新概念”颅脑手术入路学习班

盛夏时节，北京迎来一场大暴雨，来自全国各地的吴斌教授的忠实“粉丝”们共同参加首届“新概念”颅脑手术入路学习班。

学习班为期六天，时间较短，但内容紧凑丰富。采用理论讲解与手把手指导进行尸头解剖操作相结合的方式，力求让学员在短期对“新概念”手术入路有深入、系统的认识。

吴斌在专业方面收获很多。如颅咽管瘤手术，他是较早倡导将“额底纵裂入路”做为根治颅咽管瘤的主流入路，并对“额底纵裂入路”进行改良，创新性提出“额底纵裂经鸡冠入路”及提出“额底纵裂空间”和“脑底中央空间”的概念；首先将“远外侧乙状窦前联合入路”用于临床，治疗椎基底动脉系统巨大复杂动脉瘤和累及“全斜坡”的巨大颅底肿瘤；创新性地提出颞枕开颅trautmann三角+岩骨外侧入路（准乙状窦前入路）切除岩斜区肿瘤......

颅内脑底之中心区域是由脑底各部（额、颞、枕）内侧"包绕"形成，中脑如柱居于其中。故中心区域除却"实在"之中脑，其所余之"空虚"部分，即为"脑底中央空间"。

脑底中央空间又被中脑大致分隔为两个相对独立的"脑底前中央空间"和"脑底后中央空间"。

作为联络脑底前、后中央空间的中间通道，中脑顶部罅隙状的三脑室，因其前部之膜状三脑室前下底部和其后部深静脉系统之膜性结构的存在，而分别与脑底前中央空间和脑底后中央空间完全间隔开来，在解剖上并未形成真正一体贯通有脑脊液交换的空间结构。

1．脑底前中央空间：

由额颞底部内侧、中脑前部及桥脑前上部并三脑室前下部合围而成。因周边多有重要结构环绕，深幽难抵，故属颅内脑底之首要之所。其占据了脑底中央空间之大部，为颅内脑室外之最为单一"空阔"之地。狭义上讲，脑底前中央空间以鞍上为中心，由若干脑池相聚群集而成。此集聚者，"脑池群"是也。

组成脑底前中央空间之脑池：中部有脚间池、视交叉池；两侧延为颈内动脉池、侧裂池、脚池；下方与桥前池上部相续；下外方与桥小脑角池之前上相通。此外，脑底前中央空间之前上方与三室脑前下部仅以薄膜状之三脑室底部相隔，又因，根据多年临床所见，起源于垂体柄的颅咽管瘤，其向周边生长扩展的特点，往往是向前上推挤，逐渐将三脑室底部与终板融合为膜（融合膜）。再进一步，即可完全占据侵消额底纵裂后区之终板池。

由于脑底前中央空间与三脑室前下部及终板池存在着此种密切关系，故广义上来讲，脑底前中央空间将三脑室前下部和终板池包含在内也是合乎逻辑的。这样，在如此"硕大"广义空间之内，全部之下丘脑及其附属结构（如垂体柄）均已纳入其中，使手术考察变得更加宏观与便利。

在这广阔空间之周边还有诸多致命结构临绕：前上方：双侧A2、前交通动脉与视交叉；后方：中脑；后下：基底动脉顶端及分支与桥脑上部；侧上方：视束；两侧：A1与颈内动脉；侧下方：动眼神经和后交通动脉等。以上结构对脑底前中央空间的四周形成了较为"严密"的遮蔽，加之位置幽微深在，致使进入其内的手术通道障碍重重，致回旋余地狭小，直视无遗各个角落亦甚为困难，若加之手术轴向之细微变化，遂极易形成手术死角或视野盲区。

2．脑底后中央空间：

其主体位于三脑室后部区域，相比脑底前中央空间稍小。大体上，狭义的脑底后中央空间之构成：中脑顶盖四叠体与三脑室后部之膜性结构组成其前界；前上界为胼胝体压部；外、后界为枕底内侧与小脑前上部构成。

脑底后中央空间涉及的较为致命的结构即为三室后部之脑深部静脉系统（有双侧大脑内静脉、双侧Rosenthal静脉、小脑上蚓静脉和Galen静脉）。其空间内也包含有多个脑池：前下：四叠体池；前上：帆间池、大脑大静脉池；后部：小脑上蚓池。也因三脑室内后部之膜性结构仅为薄弱之蛛网膜与脑底后中央空间相隔，故很难将肿瘤"束缚"局限在三脑室内后部或脑底后中央空间内，肿瘤常常突破此膜，而"自由"地在三室内后部-脑底后中央空间之广阔区域内蔓延侵蚀。故而，广义上可将三室内后部也纳入脑底后中央空间中，以方便理解评估选择所涉及的脑底后中央空间的各种手术入路。

3．联络脑底前、后中央空间之通道：

脑底前后中央空间之间的沟通是借由中脑两侧背外侧之环池与前方之脚池和后方之四叠体池达成的。中间通道通过中脑顶端之三脑室之前下底部和后部分别与脑底前中央空间和脑底后中央空间相邻。如上已述，广义的脑底前中央空间（包括三脑室的前下部）与广义的脑底后中央空间（包括三脑室内后部）就是通过中脑顶端罅隙状的三脑室相联络的。故通过三脑室既可向前到达广义的脑底前中央空间，也可向后探及广义的脑底后中央空间。

从上述具体描述的脑底中央空间组成来看，中脑居于这个脑底中央空间组的核心位置，各个空间均环绕在中脑的四周。故我们也可将脑底中央空间另定义为"脑底中脑周边空间"：脑底中脑前空间、脑底中脑后空间、脑底中脑侧间隙（环池）与中脑上空间（第三脑室）。

吴斌教授，不愧为闻名的颅底外科专家、实干家、大国工匠。吴斌教授，在指导新学员尸头训练时，妙语连珠，句句切中要害。此处，笔者愿分享吴斌教授的学术主张。

1. 额底纵裂经鸡冠入路，切除颅咽管瘤，观第三脑室穹窿顶；

2. 准乙状窦前入路Trautmann三角磨除，处理岩斜病变；

3. 远外侧联合乙状窦前入路，处理全斜坡病变、椎基巨大动脉瘤；

4. 颅底外科医生，磨钻，亦是刀。

5. 切除与保留，该出手时就出手，抉择与执行。

6. 鞍区-下丘脑是神经系统内最致命的区域，其手术几乎具备了神经外科手术的所有基本要素：位置深狭、解剖复杂、结构致命、手术手法要求精准、器械配备精良、足够的手术经验、颅底和血管外科的专业知识、辨认保护下丘脑核心区域并能深入恰当的理解下丘脑核心区域与下丘脑其他组成结构间的功能关系等。因之，可以说，此区域手术就是打开神经外科之门的一把钥匙或是解开神经外科手术的关键。

神经外科手术入路的取舍选择原则主要取决于两个要素：第一，手术轴向（或视角）；第二，手术路径的远近（或长短）。若两者不能兼顾时，应舍路径取轴向。

观察前颅凹，额底并不是平直的。在一般的印象中，前颅凹底的最低点是两侧眶顶，其实相反，眶顶是前颅凹底的最高点。而两侧眶顶之间的“走廊”是额底的最低点，这个走廊从前端鼻根始，向后依次为鸡冠、筛板，蝶骨平台直至鞍结节，其向上所对应的就是额底纵裂区域。

“学习班是结束了，但学习才真正开始！”

自从离开校园开始上班后，主动的继续学习真的很难，一方面人都是有惰性的，不愿意跳出自己的舒适圈，完全靠自律真的需要强大的意志力；另一方面每天的临床工作也很繁杂，回家只想放松自己，也更不会主动学习了。平时在工作中领导总是提醒大家要多学习，本次来到三博学习看到了大家的学习状态，完全颠覆了我对以往的认知，让我明白学习的长期的工作，需要持之以恒，需要主动，为了应用安全的手术入路来治病救人。毛主席有一段名言：读书是学习，使用也是学习，而且是更重要的学习；从战争中学习战争，这是我们的主要方法。

“学则智，不学则愚；学则治，不学则乱。自古圣贤，圣德大业，未有不由学而成者也。”

坚持科普，希望医生和患者少走弯路，疾病得到尽早诊治！