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张仲景的《伤寒论》，是中医辨证论治理论体系的奠基之作。众所周知，此书之全名应为《伤寒杂病论》。由于历史的原因，仲景的原作被'一分为二'，初经晋王叔和编次整理，将《伤寒论》部分单独分出来，后来《伤寒论》又经宋代林亿等校订，即从宋代起留传下来的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书，其内容十分丰富和精湛，言简意赅，法简完备。本文仅就《伤寒论》一书中有关的理论，谈谈个人的临床体会。 《伤寒论》不是一部医学理论专著，而是一部临床经验结晶的著作。在仲景笔下，没有一条专门讲理论的条文，但并不意味着《伤寒论》没有理论，不讲理论。仲景是把理论与实践紧密结合起来，融理论于实践之中，以实践体现理论的。它揭示了疾病的变化规律，把理、法、方、药一线贯穿。如果这样说不错的话，那么，也可以说，397条条文，无不是理论。 《伤寒论》里所包含的理论，都是仲景对《内经》理论的继承和发展。过去，国内外有不少学者，在研究仲景学说时，往往把《内经》与仲景著作割裂开，甚至妄加褒贬。这与仲景在《原序》中讲到的'勤求古训'及'撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证'这些话是违背的，不符合科学发展的规律，也不符合客观事实。即以《伤寒论》的基础框架--六经而论，很显然，就是从《素问·热论》'六经'框架的基础上发展起来的，只不过仲景赋予了它新的内容，使之更加丰富和完善，从而更能指导临床实践。不看到仲景的创造发展是不对的； 只看到创造发展而否定他对前人理论的继承，也是不对的。啰嗦说来，无非想说明一点，即仲景《伤寒论》所包含的理论，不是凭空臆想的，而是对《内经》、《难经》等医学经典著作的理论的继承和发展，他天才的采用了归纳法和类比法的逻辑方法，以六经、气血、八纲、八法为骨干而创立了辨证论治的医学推理体系，具有极高的理论价值和实用价值，从而为后世尊之为医圣、为经典著作。这样，我们在研究《伤寒论》理论的时候，才能脚踏实地，做到心中有数，不致迷失方向、不得要领。所谓'知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷'，就是此意。 我认为，仲景《伤寒论》中涉及的临床理论内容很多，比如： 1、外感热病中'先表后里'的原则。仲景指出：'表未解，未可攻里。'这就是外感病治疗上的一个重要理论。因为无论表也好，里也好，都反映了正邪斗争的一定部位所在。治疗上就应该因势利导，如果病在表，却误用攻里，就会削弱在表抗邪的正气，从而助长邪气，为它入里创造了条件。初涉临床时，曾治一人，症见恶寒、发热、口渴、脉洪数、身有微汗，便认为当清里热，用白虎汤加味，结果两进而热不少退，转而考虑到前人所谓：'一分恶寒未罢，便有一分表邪未解'，改用辛凉宣疏剂，一药即获畅汗，表解热退。这就证实了仲景之说，确系经验的总结。当然，仲景既提出'本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆'，又指出'急当救里'、'急当救表'，明明示人如果里证为急，就可先救其里，后治其表。仲景对表里同病，也有表里同治之法（如桂枝加大黄汤），都说明了在这一问题上他的原则性与灵活性。 2、《内经》很强调的因时、因地、因人制宜的原则，仲景虽未说明，但可以看出他在三者的关系上，强调的是人。因为时（气候条件）也好，地（居住环境条件）也好，所影响的是人，所以《伤寒论》对于因人制宜，有许多论述。他虽然讲了什么情况可以发汗用什么方，但接着逐条地指出：尺中迟、尺中微者不可发汗，疮家、衄家、汗家、亡血家、胃中冷者不可发汗，就是充分考虑到阳虚、血虚、阴虚，中阳不足的体质。后世医家理解了仲景的意思，于是而拟出再造散（阳虚体质兼表证者）、葳蕤汤、七味葱白饮（阴虚、血虚体质兼表证者）这样的处方。 这些理论性的东西，仲景都是通过临床实际体现出来的，我们不妨称之为'辨证论治理论'。而仲景的辨证论治理论，又是通过'六经'这个框架来展现的。当然，'六经'不仅是一个简单的框架，而是有它的实质性内容的。下面就从'六经'的有关问题谈起。 '六经'的理论及其临床应用。 什么是'六经'？也就是说，'六经'的实质是什么？这是数百年来一直争论不休的一个问题。我个人认为：'六经'与'六经病'是不同的概念。'六经'这个名词，早在《内经》中就有了，《内经》的原意是指经络。仲景之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴意义有所扩大，不单指经络，而是包括了既是脏腑经络功能活动的产物，又是脏腑经络的物质基础的气、血、营、卫、津、液在内。这实际上就代表了正常机体的实质和功能。'六经'就是用于概括整个机体的六个生理单位，当病邪侵犯人体时，'六经'又是具体的受病、抗病之所。'六经病'如'太阳之为病'、'阳明之为病'……，仲景已经说得很明白，就是'太阳'、'阳明' ……发生了病变。机体在病理状态下，也就是说，在正邪斗争的过程中，当然会出现若干症状和体征，而这些症状和体征，可以用寒热、虚实、表里、阴阳来加以本质的概括，所以'六经病'就不再是单纯的生理的概念，而是病理的概念了。既是辨证之纲领，又是论治的准则。 如果按照这样的认识，那么，仲景的'六经病'证治的内容，便包括了：一、疾病所在的部位（经络、脏腑）；二、疾病的性质（寒热、虚实、表里、阴阳）；三、在对疾病进行定位与定性的基础上确定治疗上的大纲大法。由于这三个方面都是辨证论治的基本内容，因此，'六经证治'在临床上就具有了普遍性的意义。有什么病不是脏腑、经脉、气血、津液的病变？没有。有什么病的性质能出于阴阳表里寒热虚实之外？也没有。就由于仲景由'六经'而突出了'证'，不同的病，有相同的'证'，可以按'证'治疗，这就是'异病同治'，亦即是'同证同治'；相同的病有不同的'证'，则按不同的'证'治疗，这就是'同病异治'，亦即是'异证异治'。也因为如此，所以柯韵伯才有'六经钤百病'之说，陆九芝才有'废六经则百病失传'之说。的确，懂得了上述'六经证治'的精神，则不仅可用以治伤寒、治温病，也可以用以治杂病、治百病。近贤刘渡舟教授说：'把《伤寒论》看作治伤寒的专书，还不十分恰当，应该说，这是一本辨证论治的书'。任应秋学兄也说过：'《伤寒论》实际上是一本疾病论'。这些都是很有见地的话，确实懂得了《伤寒论》的真正价值所在。我认为，六经的框架，源于《热论》而高于《热论》，六经证治的内容，则是仲景'勤求古训，博采众方'的结果，正是它奠定了中医辨证论治的基础。这是仲景的最大功绩，把理论与实践紧密结合起来，并用其崭新的内容去丰富理论，指导实践，能历1800年而不衰，这在人类科学史上也算是一个奇迹吧。 '六经证治'在临床上的应用。 1、六经理论用于温病 清人陆九芝、近人张锡纯对温病的认识和治疗，都遵循了《伤寒论》阳明病治法；陆氏认为'阳明为成温之薮'，张氏对卫气营血、三焦之说，基本态度是不接受，当然，他们的认识，不一定对，没有看到温热之学是对仲景之学的继续与发展，但是在临床经验上，陆氏善用栀、豉、大黄，张锡纯更以善用白虎汤著称，他以白虎汤加减衍化的方剂就有镇逆白虎汤、仙露汤、寒解汤、凉解汤、和解汤等5首变方，治各有主，层次井然，别具匠心。可谓戛戛独造。1959年，河北石家庄郭可明大夫治疗乙脑用白虎汤的经验，就是用的张锡纯之法。郭可明即张老之门人。更早一些的，比较系统地用六经来统一卫气营血，合寒温于一炉者，则有吴坤安著《伤寒指掌》、俞根初著《通俗伤寒论》，近年来不少人主张'寒温统一'，如江西万友生教授，又如北京的肖德馨同志，就主张用'六经来统一'。这都可以看作是'六经'在包括温病在内的急性热病证治上的运用。虽然学术问题难免见仁见智，有些地方还需要进一步讨论，但那是另外一回事了。 2、六经理论用于杂病 据近代经方大师曹颖甫说：丁甘仁先生'每当诊治，规定六经纲要'，'故其医案，胸痹用瓜蒌薤白，水气用麻黄、附子、甘草，血证见黑色用附子理中，寒湿下利用桃花汤，湿热则用白头翁汤，阳明腑气不实则用白虎，胃家实用调胃承气，于黄疸则用栀子柏皮，阴黄则用附子。'（《丁甘仁医案》序）丁先生是近代上海名医，曹先生是丁的好友。一读丁案，便知曹氏所言，确属事实。又曹作《丁甘仁先生别传》，谓丁氏曾问业于汪莲石，'汪令治伤寒学，于舒氏集注，最有心得'，可知其渊源有自。《别传》中还说丁氏'凡遇杂证，辄先规定六经，然后施治，尝谓脑疽属少阴，发背属太阳，皆不当误投寒凉'云云，再次肯定了丁氏临证善于运用六经理论指导的特点。曹氏这两篇文字，与丁氏的大量治验，有力地证明了'六经'不仅为伤寒而设，也完全能用以指导治疗杂证。 成都著名眼科专家陈达夫先生，曾著《 眼科六经法要》一书，即用六经来辨治眼病。 江西著名老中医杨志一先生，对血吸虫病的治疗，也用六经理论为指导。（详见《杨志一医案医话集》一书）。 至于急腹症的非手术治疗，近三十年来进展很大，究其基础，主要还在于仲景阳明篇的有关论述，这是大家都熟知的事。 3、我个人的临床体会 我治病既用《伤寒论》方，也采用时方，由于实际情况的需要，还有些自拟方。在这方面，我没有偏见，也没有偏好。宋代伤寒大师，我们江苏的许叔微氏说过：'师仲景心，用仲景法，而未尝泥仲景之方'。我想这个态度是值得我们大家学习的。 南通市良春中医药临床研究所 朱良春 附：历代医家附子运用经验 郑钦安附子运用: 综合郑氏书中阴证的依据，约有以下13点： 1.少神或无神。 2.喜卧懒言，四肢困乏无力，或踡卧恶寒，两足常冷。 3.不耐劳烦，小劳则汗出。 4.咯痰清稀或呕吐清冷痰涎、清水或清涕自流。 5.语声低弱。 6.唇色青淡或青黑。 7.痛喜揉按。 8.满口津液，不思茶水，间有渴者，即饮也只喜热饮。 9.女子白带清淡而冷，不臭不黏。 10．饮食减少，喜食辛辣煎炒极热之品，冷物全然不受。 11．小便清长，大便通利。 12．面白舌淡，即苔色黄也定多润滑。 13．脉微或浮大而空。扼要地说，突出在一个“神”字，凡是“起居、动静、言语、脉息、面色，一切无神”，即是阳气虚衰的阴证。 祝味菊附子运用: 附子╬羚羊角------羚羊角治腦,附子強心,體虛而有腦症狀者最宜。古方資壽解語湯有之. 附子╬石膏------治高熱屢效。二藥一以制亢制炎而解熱,一以強心扶陽而固本。 附子╬大黃------治阿米巴痢疾其功甚偉. 阿米巴痢疾雖用芍藥湯最驗,但必須與附子、熟大黃共用,效力方著.以二藥治風疹塊,尤有特效. 附子╬小柴胡湯、柴胡桂枝湯------寒熱往來與瘧疾. 附子╬柴胡 當歸芍藥 三棱莪術------治疗肝腫大脅肋脹滿，可使肝腫逐漸消失。附子╬柴胡、控涎丹------治胸膜炎。附子╬瓜蔞薤白------治風濕性心臟病。 附子╬活磁石 生龙齿生牡蛎------(一般用附子15g,磁石50g,生龙齿和生牡蛎各用50g),如此温阳与潜阳配伍,可以监制附子辛燥升浮之弊. 治咯血、失眠、心悸、怔忡、遺精、夢交甚驗。 附子╬酸枣仁、朱茯神------取其温阳和营,使温而不燥。具有強心之效力。傷寒及雜病病人的心臟衰弱,無不在處方中重用二藥。 《祝味菊先生医案》中附子、制川乌主要应用于以下几方面: 温中达表------卫气源于中焦,中焦虚寒,卫气不达,则表邪留恋,症见发热、苔白、脉虚数或浮缓、浮弦、虚浮等。用附子、磁石、生龙齿温中潜阳,配合麻黄、桂枝、生姜等,共凑温阳达表之功。 ●兼咳嗽或咳嗽气逆,加法半夏、细辛、白芥子、杏仁、陈皮等降气化痰饮; ●头痛,加羌活、蔓荆子祛风清头目; ●苔腻作呕,或苔黑腻泛恶,为痰湿中阻,加姜半夏、炒六曲、炒枳壳、藿梗等化湿消食,顺气和中; ●湿浊蒙窍,神识渐昏,舌黑而润,汗出齐颈,酌加杏仁、大豆卷、炒竹茹、法半夏、带皮茯苓、藿梗、陈皮、生姜等宣畅气机,芳化淡渗。 温解少阳------对于脾肾阳虚,寒湿郁滞少阳,以致少阳枢机不利之中满呕恶、间日寒热、苔白脉细等症,用附子温补脾肾,炒莪术、桂枝、姜半夏、陈皮、大腹皮、生姜、柴胡燥湿散寒,共凑温阳化浊,和解少阳,透达膜原之功。 温调营卫不和------其实是营卫两虚所致,以温补营卫而达到调和营卫的目的。方选黄芪健中汤加减。肺主气,宣卫气,卫气属阳,故用附子、黄芪、桂枝温阳益气,升阳实卫;心主营,营气属阴,故以炒白芍、酸枣仁、朱茯神养心营;营卫源出于中焦,故以炒白术、姜半夏、陈皮健运中州,以资气血生化之源,并使补药灵动不滞。常用于体质虚寒患者外感病后期的调理。 ●若病后纳少,脉细缓,加生谷芽、炒六曲、炙鸡内金等和中开胃之品, ●汗多,加重白芍用量; ●夹痰湿,加白芥子、半夏。温中导滞------寒湿伤中,积滞内停所致的腹痛、下痢病症初期,用制川乌温中散寒,燥湿止痛,配以酒军攻积导滞,两者配合,成为温中导滞的主药,酌加淡干姜、木香、法半夏、桂枝、大腹皮、苍术、槟榔、吴茱萸、羌活、葛根等以助温中、燥湿、行气、升阳、导滞之力,有时还佐以炮姜炭涩肠止泻。 ●滞下好转,减去酒制大黄。待滞下瘥后,转从温补肾而收功,药用附子、肉苁蓉、巴戟天、破故纸、干姜、炒白术等温补脾肾,佐以半夏、生谷芽、大腹皮调气疏中。 温中化湿------中寒脾弱,水湿内生,下注为带下;溢为浮肿、溲短;中阻为胃痞;浊不降清不升,则为头昏、便秘。以附子温脾,佐以大腹皮、带皮茯苓、姜半夏、生姜、炒白术、川桂枝、藿梗、西砂壳等通阳顺气,健脾燥湿,芳化淡渗之品,用药颇为灵动。 ●带下症,加大黄炭、炮姜炭、白鸡冠炭、葫芦巴、桑寄生温肾固涩。温肾化气------淋病后,肾虚气化失司,会阴胀痛,脉细紧。用温肾化气之法治疗。制川乌既能温经散寒,又善通利止痛,以之作为主药。肾主二阴,厥阴肝经绕阴器,故配以淫羊草藿、葫芦巴、金铃子、小茴香、橘核温肾暖肝,以助下焦气化,再佐以黑大豆、车前子、藿梗升清降浊,通利水道。温养筋骨------肝主筋,肾主骨。肝为罢极之本,肾为作强之官。肝肾亏虚,则筋骨失养。对于肝肾虚寒、筋骨失养的下肢痹痛症,用药以附子、巴戟、淫羊藿、桑寄生、当归、黄芪温肾暖肝助阳为主,佐以桂枝、川牛膝、独活通利下肢经脉,此法偏于温补肝肾阳气,兼能通利经络. 温阳潜阳------●心阳亏虚,阳失潜养,而致失眠,脉细迟,药用附子、炒白术、炮姜温阳健脾,茯神、枣仁、龙齿养心潜阳宁神,并佐以生姜、半夏、生谷芽和胃以安神,健中州以资气血生化之源。 ●对于肝肾阳虚,虚阳上并,以致络伤血溢,咯血身热等症,用附子、补骨脂、菟丝子温补肝肾,扶助元阳;黑锡丹、生龙齿、牡蛎、朱茯神潜敛虚阳;三七、炮姜炭止血;法半夏、苏子、百部、玉蝴蝶肃肺降逆。 ●虚阳上浮,也可见于阴阳两虚,阴不敛阳,阳虚不潜。心肾水虚,真阳泄越。用附子、生牡蛎、黑锡丹、生龙齿、朱茯神、破故纸、覆盆子、巴戟天等温肾纳气潜阳的同时,以鸡子黄育阴配阳。徐小圃附子运用: 徐氏用附子的指征是:神疲、色淡、肢清、脈軟、舌潤、小便清長、大便溏泄不化,但見一、二症,便放手應用。 治丹痧、濕溫等熱病身熱肢冷------溫清並用; 暑熱渴飲溺長------溫清潛澀兼施; 噤口痢雖涕淚俱無,口渴引飲------亦毋需專事養陰而以附子建功; 盜汗、不寐氣陰兩虛------寓溫陽于育陰中; 走馬牙疳腐爛出血,口氣穢惡,並兼小便清長------乃胃火熾盛而腎陽不足,寒藥中加一味附子一劑即效。濕溫重證------加附子等溫藥。 陳蘇生附子运用:溫陽四法溫潛法------溫陽藥與潛鎮藥牡蠣 鼈甲 龜版磁石等同用，有引火歸元、導龍入海的作用。適用于陽浮於上、上盛下虛之類病症溫滋法------是指溫陽藥與滋陰藥如生地、白芍同用。適用陽衰而陰亦不足，證見虛煩懊，失眠怔忡，肢節酸楚者。 溫通法------溫陽藥與通利藥同用，臨床常用來治療痰飲諸症。常用附子配伍澤瀉、帶皮苓、大腹皮,淡滲利水;配蒼術、川樸、陳皮,燥濕健脾;配牡蠣、白芥子,消飲散結。溫泄法------即溫陽藥與解毒泄濁藥同用。常用于陽氣衰微,穢濁凝聚諸症, 常用附子配伍解毒泄濁药土茯苓、忍冬藤、連翹、白薇。 徐仲才附子运用: 附子與清熱藥同用------治療一些急性傳染病合併心衰。脫水見明顯陰虛徵象,他認爲陽亦隨之而虛------用附子理中才是治本之策。支氣管擴張見有咳血的病人 |
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