【原】颈部疾病-甲状腺疾病

颈部疾病-甲状腺疾病

重点难点

掌握

甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治

甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则

颈部肿块的检查和鉴别诊断

熟悉

熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证

熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则

熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗

了解

颈部不同部位肿块的性质

甲状腺疾病

一、甲状腺解剖生理概要

形态位置

甲状腺的位置和形态

甲状腺的被膜、血供及神经

甲状腺的静脉

上、下甲状腺的位置（后面观）

甲状腺淋巴引流

甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管

颈部淋巴结分区

1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌症联合会（AJCC）增加第Ⅶ区，即上纵隔淋巴结

颈部淋巴结分区

甲状腺主要功能

合成、贮存和分泌甲状腺素

调节甲状腺激素分泌的反馈系统

二、单纯性甲状腺肿的病因

（一）甲状腺素原料(碘)缺乏

（二）甲状腺素需要量增高

（三）甲状腺素合成和分泌的障碍

临床表现

（一）女性多见，一般无全身症状

（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动

（三）周围器官压迫症状

（四）继发甲亢或恶变

甲状腺肿大

诊断及治疗原则

诊断：临床表现+超声诊断

治疗原则

1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗

2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲状腺素钠片）

3.手术治疗指征：

   ① 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者

   ② 胸骨后甲状腺肿

   ③ 巨大甲状腺肿影响生活和工作者

   ④ 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者

   ⑤ 结节性甲状腺肿疑有恶变者

三、甲状腺功能亢进的外科治疗

甲状腺功能亢进 (hyperthyroidism) 是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称

甲亢分类

原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等

继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等

高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等

临床表现

症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动

          2.怕热、多汗、皮肤潮湿 

          3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳 

          4.心悸、脉快有力、脉压增大 

          5.内分泌紊乱（如月经失调） 

体征：甲状腺肿大+眼部体征

诊断及治疗原则

诊断：临床表现+辅助检查

1.基础代谢率测定（basal metabolic rate，BMR)

·可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定

·公式：BMR=（脉率+脉压）-111

·正常值±10%；轻度甲亢+20%～30%；

·中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%

2.甲状腺吸碘率测定

3. 血清中T₃和T₄含量增高

诊断及治疗原则

甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之一

手术指征

·继发性甲亢或高功能腺瘤

·中度以上的原发性甲亢

·腺体大有压迫症状的甲亢

·甲亢复发或不能坚持长期服药者

禁忌证

·青少年病人

·症状轻者

·不能耐受手术者

手术前准备

目的：降低基础代谢率

药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服

          B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂 

          C.服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂 

碘剂注意事项

ž碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬

ž常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜

ž凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重

甲状腺手术主要并发症及处理

·术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）

·喉返神经损伤

·喉上神经损伤

·甲状旁腺功能减退

·甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、普萘洛尔、激素－氢化可的松）

四、甲状腺炎

亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较

	临床表现	诊  断	治  疗
亚急性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）	颈前肿块和疼痛；多见于30～40岁女性	上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，摄碘率降低（分离现象）	波尼松治疗
慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎Hashimoto）	甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于30～50岁女性	甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高	小剂量左甲状腺素钠片（优甲乐）或甲状腺素片

五、甲状腺腺瘤

临床表现

·最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女

·颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑

·多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至

·甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别

治疗

手术为主

手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜

切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除术

注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查              

六、甲状腺癌病理类型

乳头状癌

• 约占成人甲状腺癌的90%以上和儿童甲状腺癌的全部

• 多见于30～45岁女性

• 常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺

• 颈淋巴结转移早、常见

• 分化好，恶性程度低，预后好

病理类型

滤泡状腺癌

• 常见于50岁左右中年人

• 有侵犯血管倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢神经系统

• 颈淋巴结转移：少，10%

• 分化较好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差

• 乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌

未分化癌

• 多见于70岁左右老年人

• 颈淋巴结转移：早， 50%

• 局部浸润：气管、喉返神经食管等

• 血行转移：易，肺、骨等

• 分化差，恶性度高，预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%

髓样癌

• 来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞）

• 可经淋巴和血行转移

• 恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好

临床表现

·甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动

·压迫或浸润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑

·远处转移表现：肺、骨

诊断

·临床表现

·B型超声等辅助检查

·细针穿刺细胞学检查

·血清降钙素测定

超  声

甲状腺结节的超声良恶性特征

·CT、MRI检查

·细针穿刺细胞学（FNAC)检查

FNAB结果判定

FNAB结果	结节为恶性的可能性	可能的病变类型
取材无法诊断或不满意	1%～4%	细胞成分太少或仅为炎性成分
良性	0～3%	胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等
不确定	5%～30%	细胞增生较活跃或滤泡性病变
可疑恶性	60%～75%	可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤
恶性	97%～99%	乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤

诊断

FNAB适应证强度

AACE,ETA,AME, Endocrine Practice，2010,16 (S1):1-43.

FNAB的适应证

分期

甲状腺癌的临床分期

治疗

手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一

2016中国PTMC专家共识：PTMC建议观察指征

1.非病理性高危压型

2.肿瘤直径≤5mm

3.肿瘤位于腺体内，不临近被膜周围组织侵犯

4.无淋巴结或远处转移

5.无青少年或儿童时期颈部放射暴露史

6.无甲状腺癌家族史

7.病人心理压力不大，能积极配合

满足以上所有条件，具备1～6属于低危组

1.颈淋巴结清扫

     最小范围：中央区淋巴结清扫

     临床淋巴结阳性病人依据器官受累程度和淋巴结转移的范围

     可选择以下手术方式：

                     改良颈淋巴结清扫

                     根治性颈淋巴结清扫

                     扩大根治性颈淋巴结清扫

                     择区性颈淋巴结清扫

2.放射性核素治疗：¹³¹I，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移

3.TSH抑制治疗：服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）

4.放射外照射治疗：未分化甲状腺癌

各种类型甲状腺癌的比较

病理类型	乳头状腺癌	滤泡状腺癌	髓样癌	未分化癌
年龄	20~40岁、儿童	50岁左右	中年	老年
性别	女性、儿童多见	女性偏多	男女相近	男女相近
转移途径	淋巴	血行为主	淋巴、血行	淋巴、血行
恶性程度	较低	中度	中度	高度
临床表现	单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压症状	肿块硬、边界不清，发展较快	有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现	浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移
治疗	手术根治	手术、放疗	手术	放疗
预后	良好	较差	尚可	极差
发病比率	70%	15%	少见	5%~10%

七、甲状腺结节诊断和处理原则

甲状腺疾病属于一种临床常见的内分泌系统疾病，主要包括甲状腺功能亢进症、甲状腺炎、甲状腺囊肿以及甲状腺瘤等，严重威胁的身体健康。

一、病因及常见疾病：

 

1.甲状腺功能亢进症：

甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。Graves病的病因现如今并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

2.甲状腺功能减退症：

病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。

3.甲状腺炎：

甲状腺的一些炎症性疾病都统称甲状腺炎，包括常见的慢性淋巴细胞性甲状腺炎，桥本病、亚急性甲状腺炎，会出现发烧、脖子疼的症状。

自身免疫、病毒感染、细菌感染、真菌感染、慢性硬化、放射损伤、肉芽肿、药物、创伤等多种原因均与甲状腺炎的发病有关。葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌等细菌感染，可引起急性甲状腺炎。甲状腺病毒感染如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染，被认为是亚急性甲状腺炎的发病原因，也可发生于非病毒感染（如Q热或疟疾等）之后。此外遗传易感性和环境等因素也与自身免疫性甲状腺的发病相关。

4.甲状腺囊肿：

主要由于缺碘，引起甲状腺增生肿大出现甲状腺囊肿，退行性病变。

5.甲状腺瘤：

本病病因不清，病理改变为甲状腺滤泡增生，甲状腺组织肿大。

二、鉴别诊断：

 

患者由于甲状腺功能异常，导致内分泌失调，临床症状表现为甲状腺功能亢进患者怕热、多汗、食欲亢进、体重减少等症状，甲状腺功能减退患者怕冷、浮肿、食欲减退、体重增加等症状，严重影响患者生命健康安全。

三、检查：

 

（一）彩色多普勒超声检查

彩色多普勒超声检查可以对患者病灶内的回声、钙化和血流情况进行较为准确的判断。它不会对患者造成创伤，并且分辨率不断提高，结节病变内部情况的清晰度有所提升，为诊断提供了更准确的依据。

（二）B超检查：

B超的声像学特征一方面能够客观的反映出甲状腺疾病患者病灶形态等信息，同时也可对其内部结构进行体现。B超可帮助医师掌握患者的甲状腺血流、内部回声、淋巴结肿大以及钙化等情况，同时能够对周围组织的浸润进行有效和准确的分析，对病灶大小、数量和部位的诊断效果也更高。

四、治疗原则：

 

（一）甲状腺功能亢进症：

1.抗甲状腺药物治疗：

药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，

2.放射碘治疗：

放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。

3.手术治疗：

适合那些甲状腺肿大显著，或高度怀疑甲状腺恶性肿瘤的，或甲状腺肿大有压迫气管引起呼吸困难者。

（二）甲状腺功能减退症：

1.甲状腺制剂终身替代治疗：

早期轻型病例以口服甲状腺片或左甲状腺素为主。检测甲状腺功能，维持TSH在正常值范围。

2.对症治疗：

中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。对于甲亢病人治疗要防止过度造成甲减。

（三）甲状腺炎：

轻度甲状腺肿大而无症状者可不予治疗，随访观察。用皮质类固醇治疗时，甲状腺放射性碘吸取恢复正常，治疗终止。

（四）甲状腺囊肿：

治疗甲状腺囊肿要了解其性质，恶性的需要进行手术切除，一般良性的，可以随访观察。

（五）甲状腺瘤：

肿瘤较小没有压迫症状者可定期复查，肿瘤较大或不能排除恶性者需手术治疗。如手术切除一侧或全甲状腺后，应常规补充甲状腺素，使甲状腺功能维持正常。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。